Для лечения СКВ используются:

1.Основные методы патогенетической терапии,

2.Методы интенсивной терапии,

3.Дополнительные методы патогенетической терапии,

4.Вспомогательные средства.

Для большинства больных СКВ современная терапия позволяет уменьшить общие признаки системного воспаления, подавить большинство симптомов и синдромов, восстановить функцию отдельных органов и сис­тем.

Целью лечения должно быть достижение индуцированной ремиссии, которая предполагает отсутствие каких-либо клинических проявлений СКВ (при этом возможно наличие признаков, возникших вследствие поражений того или иного органа или системы во время предшествующих обострений), отсутствие цитопенического синдрома, при иммунологическом исследова­нии титры антинуклеарных антител минимальны или не определяются.

А.Оценка активности СКВ:

1. Оценка общей активности заболевания: шкалы SLAM , SLEDAL (счетовая оценка по выраженности клинических проявлений и лабораторных данных)

2.Активность нефрита оценивается с учетом:уровня суточной протеинурии, мочевого осадка, клубочковой фильтрации.

Б. Оценка повреждения внутренних органов и систем:

1.Индекс повреждения SLICC/ACR Damage Index (балловая оценка выраженности признаков заболевания)

2.Повреждение почек: прогрессирование нефрита до стадии хронической почечной недостаточности,требующей диализа; удвоение сывороточного креатинина, индекс хронизации при гистологическом исследовании ткани почек.

В. Оценка побочных реакций лекарственных средств.

Основные препараты для лечения СКВ

Глюкокортикостероиды для приема внутрь и для внутривенного введения

Иммунодепрессанты

Аминохинолиновые производные

Глюкокортико c тероиды абсолютно показаны при:

Высокой воспалительной активности,

Поражении внутренних органов, в первую очередь нефрите,

Поражении ЦНС

Гематологических нарушениях.

Наиболее часто использующимися препа­ратами в ревматологической практике являются: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, полъкортолон.

Назначение адекватной дозы ГК позволяет подавить большинство симп­томов заболевания через 2-3 недели от начала терапии. Причем начальная доза ГК должна составлять не менее 40-60-80 мг преднизолона в сутки - от 0,75 до 2 мг/(кг сут). Назначение меньшей дозы препарата даже при невы­раженных проявлениях СКВ не позволяет достигнуть положительного резу­льтата. При активном течении волчанки могут применяться и более высокие дозы преднизолона (80-120 мг). Наиболее эффективным является примене­ние ГК внутрь, причем дозу в течение дня распределяют следующим обра­зом: в первой половине дня 2/3 подобранной дозы, а вечером 1/3. Как толь­ко наблюдается регресс основных симптомов заболевания, дозу ГК начина­ют снижать, но постепенно, как правило, отменяют по 1/2 таблетки в неделю. Длительный прием поддерживающих доз ГК (обычно 5-15 мг пред­низолона в сутки) обеспечивает клинико-лабораторную ремиссию заболева­ния в течение многих месяцев и даже лет. Вместе с тем, при лечении легких форм СКВ ГК могут не использоваться.

Хорошо известны многие побочные действия ГК. Чаще и раньше всего могут появляться жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта - боли в верхней половине живота, обусловленные развитием гастрита, дуоденита. ГК способны вызывать образование язв слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. В связи с этим больным рекомендуется прини­мать ГК после еды и запивать таблетки либо молоком, либо киселями. При соблюдении этих простых правил риск развития язв значительно снижается. Язвы желудочно-кишечного тракта могут стать источником внутренних кровотечений. В подобных ситуациях наблюдается жидкий дегтеобразный стул, что требует немедленного обращения к врачу.

На фоне длительного приема ГК возможно развитие синдрома Иценко-Кушинга, когда имеет место избирательное повышенное отложение жира в области тазового пояса и на лице в области щек, при этом лицо становится лунообразным. По боковым поверхностям живота из-за перерастяжения кожи появляются розовые или синюшного цвета рубцы, так называемые стрии.

У лиц пожилого и среднего возраста прием ГК может приводить к раз­витию стероидного диабета. В зависимости от уровня гипергликемии реко­мендуется соблюдение диеты с ограничением продуктов, содержащих рафинированные углеводы, либо дополнительное назначение пероральных сахароснижающих препаратов. Как правило, переход на поддерживающие дозы ГК способствует нормализации сахара в крови.

Известно, что глюкокортикоиды способны вызывать остеопороз, когда происходит разрежение костной ткани и увеличивается риск развития пере­ломов. Это осложнение можно избежать, если с целью профилактики остео-пении одновременно с назначением ГК начинать принимать комбиниро­ванные препараты кальция и витамина D.

Аминохинолиновые препараты

Гидроксихлорохин (плаквенил) является пре­паратом выбора при лечении СКВ, протекающей без поражения жизненно важных органов. Начальная доза, составляющая 400 мг в день, хорошо влия­ет на обратное развитие таких симптомов, как усталость, артралгии и кож­ные поражения. Вместе с тем гидроксихлорохин способствует снижению уровня триглицеридов и ЛПОНП. Необходимо ежеквартально контроль больных с использованием щелевой лампы.

Цитотоксические иммуносупрессанты

При отсутствии ожидаемого эф­фекта от использования ГК на фоне прогрессирования заболевания, при по­ражении жизненно важных органов (сердца, почек, легких, ЦНС) ставится вопрос о назначении препаратов второго ряда в лечении СКВ - цитостатических иммуносупрессантов. Чаще применяются такие цитостатики, как азатиоприн или имуран, циклофосфамид (1-2,5 мг на кг массы тела в сутки). На фоне терапии этими препаратами наступает улучшение более чем у поло­вины больных СКВ. Лечение с использованием иммуносупрессантов дает лучшие результаты, если оно сочетается с ГК.

Продолжаются дискуссии по поводу эффективности преднизолона в варианте монотерапии, преднизолона в сочетании с циклофосфаном или азатиоприном при волчаночном нефрите. В настоящее время при III и IV морфологических классах волчаночного гломерулонефрита считается целе­сообразным использовать метилпреднизолон в сочетании с циклофосфаном. Причем циклофосфан следует вводить ежемесячно в виде пульс-терапии в дозе 1,0 г внутривенно в течение первых 6 месяцев. В дальнейшем при до­стижении ремиссии циклофосфан вводят реже (1 раз в 2-3 месяца).

Следует помнить, что при лечении цитостатиками возможны различного рода осложнения - развитие лейкопении, агранулоцитоза, анемии, тромбо-цитопении. Все эти проявления связаны с токсическим влиянием этой груп­пы препаратов на органы кроветворения. Возникает необходимость в тщате­льном гематологическом контроле - в частности проведении анализа крови 1 раз в 3-4 недели. Основным способом купирования данных побочных ре­акций является временная отмена лекарственного средства или уменьшение дозы.

В последние годы был проведен ряд клинических исследований по испо­льзованию микофенолата мофетила в лечении волчаночного нефрита. Так­же эффективность микофенолата мофетила была продемонстрирована в группе больных СКВ с другими экстраренальными симптомами заболева­ния. Основной эффект препарата связан с блокадой синтеза гуанозина, что приводит к ингибиции пролиферации Т- и В-лимфоцитов. Препарат назначается по 1000 мг 2 раза в день. В отличие от других цитостатиков микофенолат мофетила переносится лучше.

При отсутствии признаков поражения почек возможно применение ме-тотрексата в малых дозах (7,5-15 мг в неделю). Метотрексат также может использоваться, если отсутствует эффект от антималярийных препаратов.

Обнадеживающие результаты лечения СКВ были получены при исполь­зовании иммуносупрессанта нецитотоксического ряда - циклоспорина А, который назначается в дозе 2,5-3 мг/(кг- сут) внутрь в течение 6 месяцев. Однако его применение может быть ограничено при развитии артериальной гипертензии, обусловленной нефропатией.

Лечение активных форм СКВ

Программы лечения активных форм СКВ имеют свои особенности в связи с более агрессивным течением заболева­ния, которое сопровождается:

1) прогрессирующим течением с развитием новых симптомов и синдро­мов, несмотря на применение высоких доз ГК в течение 1-1,5 меся­цев; 2) люпус-нефритом с формированием нефротического синдрома;

3) тяжелыми поражениями ЦНС (острый психоз, появление очаговой симптоматики, поперечный миелит, эпилептический статус);

4) развитием угрожающих жизни осложнении (экссудативныи перикар­дит, пневмонит с нарастающей дыхательной недостаточностью, реци­дивирующие тромбозы и т. д.).

Для получения терапевтического эффекта в лечении больных СКВ с вы­сокой активностью используется преднизолон в дозе 2-3 мг/кг массы тела в сутки внутрь с последующим ее снижением.

Применение высоких доз метилпреднизолона внутривенно (по 1,0 г) в те­чение трех-пяти дней подряд стало стандартной схемой лечения больных с острой активной волчанкой. При достижении улучшения после пульс-тера­пии возможны повторные курсы (однократно метилпреднизолон внутривен­но до 1 г) каждые 3-4 недели в течение 18 месяцев. При прогрессировании нефрита или васкулита требуется дополнительное введение циклофосфана в дозе 1000 мг внутривенно в первый или последний день пульс-терапии ГК.

Инфузия лекарственных препаратов проводится на физиологическом растворе медленно - в течение от 30 мин до часа. Причем в ряде случаев та­кая терапия может проводиться в амбулаторном режиме при условии наблю­дения за пациентом в течение 2-3 ч.

Некоторые исследователи показали, что внутривенное использование меньших доз метилпреднизолона (500 мг) в ряде случаев не уступает по эф­фективности высоким дозам. Однако это положение не относится к лече­нию люпус-нефрита. Эффективность применения преднизолона внутрь в высоких дозах сравнима с внутривенной пульс-терапией, однако значитель­но дешевле и не требует в некоторых случаях госпитализации в стационар.

Высокие дозы иммуноглобулинов.

Обычно внутривенное введение высоких доз иммуноглобулина применяют при тяжелой тромбоцитопении или им­мунной нейтропении, а также катастрофическом антифосфолипидном синдроме. Эффективность использования иммуноглобулинов при «негематоло­гических» проявлениях СКВ пока остается сомнительной.

Дополнительные методы патогенетической терапии СКВ

Экстракорпоральные методы лечения СКВ.

В последние годы в комплекс­ном лечении СКВ широко применяются эфферентные методы терапии: плазмаферез, лимфоцитоферез, гемосорбция и др. Сорбционные и аферезные методы позволяют выводить из организма продукты метаболизма кле­ток, антитела, иммунные комплексы, которые способны осаждаться на стенки сосудов и вызывать воспаление. Важным фактором экстракорпора­льных методов очистки крови является повышение чувствительности орга­низма к лекарственным препаратам и, в первую очередь, ГК. Плазмаферез или плазмообмены хорошо себя зарекомендовали в лечении СКВ, протека­ющей с криоглобулинемией, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпу­рой, ДВС-синдромом.

При планировании индивидуальной терапии следует учитывать характер течения волчаночного процесса, вовлечение жизненно важных органов, уг­розу развития осложнений, степень активности иммуновоспалительного процесса. Врач должен помнить, что лечение СКВ не ограничивается лишь применением ГК и цитостатиков. В табл. указаны группы лекарственных препаратов, которые могут использоваться в лечении отдельных симптомов заболевания, а также целесообразность применения физиотерапии и средств дополнительной терапии при некоторых проявлениях СКВ.

Планирование терапии при основных клинических проявлениях СКВ

Проявления СКВ	Аналь­гетики		Стероиды локально	Сосуди­стые препа­раты	Аминохинолиновые средства	Глюко-кортико-иды	Цитостатики	Физио­терапия	Допол­нитель­ная терапия
Артралгии
Синовиты
Тендиниты
Вазоспазм
Заскулит
Тромбозы
Серозиты
Пневмонит
Нейропатия
Цереброваскулиты
Судороги
Цитопения
Сухой синдром
Фотосенсибилизация

Симптоматическая терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты являются хорошим дополнением к ГК, когда имеют место умеренные артралгии, или идет сни­жение дозы последних.

Изолированные судорожные припадки лечатся с помощью антиконвульсантов. Причем в некоторых случаях нет необходимости в повышении дозы ГКС.

При выявлении хронического ДВС-синдрома, а также склонности к ре­цидивирующим тромбозам показана длительная терапия прямыми антикоа­гулянтами (гепарин, фраксипарин).

К дополнительной терапии относятся антидепрессанты, препараты для лечения мигрени, фенотиазины.

При лечении аутоиммунной тромбоцитопении используется внутривенно гаммаглобулин.

Эффективность спленэктомии при тяжелой тромбоцитопении у больных СКВ обсуждается.

Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) используются в лечении синдрома Рейно.

При развитии тяжелой ишемии тканей показаны вазодилататоры с антитромботическим потенциалом (внутривенно простациклин).

Профилактика

Превентивные мероприятия, направленные на предупреждение обост­рений:

Для пациентов с фотосенсибилизацией необходимо избегать прямых солнечных лучей;

Регулярные физические упражнения позволяют уменьшить мышечную слабость;

Избегать курения, злоупотребления алкоголем.

– группа тяжелых аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, поражающих преимущественно кожные покровы и внутренние органы человека. Эта болезнь получила свое название из-за характерных высыпаний на коже лица, по своему внешнему виду напоминающих волчьи укусы. Болеют чаще молодые женщины, мужчины и дети страдают от красной волчанки значительно реже.

Всего количество людей, болеющих красной волчанкой, составляет 0,004-0,25% от их общего числа.

Из причин выделяют: наследственная предрасположенность к этому заболеванию, иные причины его появления остаются до сих пор неизученными. Считается, что спровоцировать появление красной волчанки могут острые инфекционные заболевания, тяжелые психотравмы, длительное нахождение в ситуации стресса или непереносимость некоторых фармакологических препаратов.

Характерной особенностью красной волчанки является широкий спектр её проявлений, ведь данное заболевание поражает практически все органы и системы организма человека. Тем не менее, выделяют перечень симптомов, наличие которых обязательно при красной волчанке:

• конституциональные симптомы (недомогание, исхудание)
• поражение кожи (повышенная чувствительность к свету, облысение, характерная эритема на коже носа и щек в форме бабочки)
• эрозивное поражение слизистых оболочек
• поражение суставов по типу артрита
• поражение лёгких и сердца
• поражение почек (у 50% больных) вплоть до почечной недостаточности
• нарушения нервной системы (острый психоз, органический мозговой синдром)
• изменения в общих анализах крови и мочи
• антифосфолипидный синдром у 20-30% пациентов
• титр антинуклеарных антител высокий

Конкретный вид красной волчанки и степень активности заболевания на тот или иной момент определяет врач-ревматолог после комплексного обследования. Кожную форму волчанки чаще всего лечит врач-дерматолог.

Методы лечения красной волчанки

Заболевание полностью излечить невозможно, поэтому лечение продолжается всю жизнь. Как лечить красную волчанку решает лечащий врач индивидуально для каждого пациента в зависимости от конкретной симптоматики, тяжести заболевания и его активности.
При легком течении болезни или в стадии ремиссии лечение в основном симптоматическое. Назначаются такие препараты:

• анальгетики при выраженном болевом синдроме
• аспирин (80-320 мг в сутки) при склонности к тромбозам
• противомалярийные препараты: гидроксихлорохин (перорально 200 мг в сутки) или комбинация хлорохина (250 мг) и хинакрина (50-100 мг) – при выраженном поражении кожи и суставов
• витамины А, В6, В12, С

При тяжелом течении болезни с поражением внутренних органов применяют:

• глюкокортикоиды (при тяжелом состоянии ежесуточно 40-60 мг преднизолона, 20-40 мг – при умеренной активности заболевания) принимают в течение месяца с постепенным снижением до терапевтической дозы (до 10 мг в сутки)
• иммуносупрессанты (микофеналата мофетил 500-1000 мг, азатиоприн 1-2,5 мг/кг или циклофосфамид 1-4 мг/кг 1 раз в сутки перорально)
• гепарин в комбинации с аспирином подкожно, гепарин или вафарин перорально при тромбозах и эмболии сосудов
• в тяжелых случаях при низкой эффективности лечения глюкортикоидами показана пульстерапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом, которые вводятся в больших дозах (1 г в сутки) внутривенно капельно 3 дня подряд
• гемосорбция и плазмафарез – для выведения токсичных иммуннокомплексов из организма
• трансплантацию стволовых клеток – дорогостоящую процедуру недоступную большинству больных
• препараты кальция и витамин D3 – для минимизации негативных последствий применения глюкокортикоидов

Больных наблюдают диспансерно. Показаниями к немедленной их госпитализации являются:

• инфекционные осложнения
• боли за грудиной
• выраженные симптомы патологий нервной системы
• почечная недостаточность
• тромбозы

Народная медицина против красной волчанки

Лечение красной волчанки кожной и системной формы по рецептам народной медицины носит поддерживающий характер и может применяться во время легкого течения болезни или на стадии ремиссии. При этом нельзя применять средства, стимулирующие иммунитет – это может усугубить течение болезни.

Популярные эффективные рецепты:

• Отвар высушенных листьев омелы , собранной с березы в холодное время года. 2 ч. л. листьев заливают стаканом кипятка, томят на водяной бане 1-2 минуты и настаивают полчаса. Полученный настой выпивают за три приема в течение дня. Принимать 1 месяц.
• Отвар солодки . Высушенные корни солодки (1 ст.л.) залить кипятком (500мл), протомить на огне 15 минут, остудить при комнатной температуре. Процеженный отвар выпить в течение дня между приемами пищи. Так делать в течение месяца.
• Мазь из березовых почек или эстрагона для лечения волчаночной эритемы. Стакан молотых березовых почек (эстрагона) смешивают с поллитровой банкой свиного жира. Эту смесь 5-7 дней по несколько часов томят в духовке с открытой дверцей. Получившуюся мазь наносят на эритему и принимают внутрь перед едой по 1 ч.л.

Существует множество иных рецептов нетрадиционной медицины, которые применяют для лечения красной волчанки. Однако при тяжелой форме болезни и на стадии её обострения – народная медицина должна уступить место традиционному медикаментозному лечению.

Как жить с диагнозом «Красная волчанка»?

При этом необходимо соблюдать элементарные рекомендации:

• избегать стрессов и психотравмирующих ситуаций
• исключить долгое пребывание на солнце и солярий
• следить за здоровьем: не допускать обострения хронических заболеваний, лечить простудные болезни сразу после первых их симптомов
• не принимать оральные контрацептивы и не курить – это значительно увеличивает риск тромбозов
• пользоваться качественной косметикой, не проводить аппаратную и химическую чистку лица
• принимать витаминные комплексы
• сбалансированно питаться и заниматься спортом

Варианты течения заболевания и прогноз

Прогноз неблагоприятный. Смертность среди больных красной волчанкой выше обычных показателей в 3 раза. Чаще всего причиной летального исхода являются инфекционные осложнения и последствия глубокого поражения внутренних органов. Но при своевременном обнаружении заболевания и грамотной медикаментозной терапии возможно держать данное заболевание под контролем и не позволять ему разрушить жизнь и здоровье.

Online Тесты

• Тест на наркотическую зависимость (вопросов: 12)

  Будь-то препараты по рецепту, незаконные наркотики или препараты в свободной продаже, если вы попали в зависимость, ваша жизнь начинает движение по наклонной вниз, и вы тянете тех, кто вас любит, с собой...

Лечение системной красной волчанки

Причины возникновения системной красной волчанки

(СКВ) - системное заболевание соединительной ткани, которое развивается преимущественно у молодых женщин и девушек на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов. Это приводит к неконтролируемому продуцированию антител к собственным клеткам и их компонентов с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления, следствием которого является повреждение кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.

Тенденция к росту заболеваемости СКВ в последнее десятилетие отмечается повсеместно, а ее распространенность в различных географических зонах составляет от 4 до 250 (в Украине - 16,5) случаев на 100 тыс. населения, преимущественно у женщин детородного возраста. При этом заболеваемость растет за счет расширения возрастного диапазона дебюта болезни: все чаще он смещается к 14-15 годам, а также преодолевает 40-летний рубеж, особенно у мужчин, количество которых среди больных СКВ уже достигло 15% (как известно из классических трудов, соотношение мужчин и женщин, страдающих СКВ, составляло 1:10). Смертность среди больных СКВ в 3 раза выше, чем в популяции в целом.

Этиология СКВ остается до конца не изученной, несмотря на то, что получены веские подтверждения роли РНК-содержащих вирусов и ретровирусов (кори и кореподобных) в патогенезе. Выявлены существенные нарушения противовирусного гуморального иммунитета, а также своеобразные тубулоретикулярные вирусоподобные образования в клетках эндотелия капилляров пораженных тканей почек, кожи, синовиальной оболочки, в мышцах, форменных элементах крови. Выявление гибридизации генома вируса кори и ДНК клеток больного дает основания отнести СКВ в группу интеграционных заболеваний, где вирус и клетка находятся в своеобразном состоянии интеграции.

Вирусная этиология СКВ подтверждается частым выявлением как у больных, так и в их окружении лимфоцитотоксических антител, являющихся маркерами персистивной вирусной инфекции. Кроме того, побочным подтверждением этиологической (или триггерной) роли инфекции служат выявление у больных СКВ серологических признаков инфицирования вирусом Епштейна-Барра достоверно чаще, чем в общей популяции, "молекулярная мимикрия" вирусных белков, способность бактериальной ДНК стимулировать синтез антиядерных аутоантител. Сходство иммунных нарушений при СКВ и СПИД также подтверждает вирусную этиологию процесса.

О генетической предрасположенности СКВ свидетельствуют:

• повышенный риск развития СКВ у больных, имеющих дефицит комплемента, а также у лиц с ложноположительными реакциями Вассерманна;
• частое развитие заболевания при наличии антигенов HLA - А1, В8, В35, DR2, DR3, а также селективных В-клеточных аллоантигенов;
• генетическая гетерогенность, что приводит к клиническому полиморфизму СКВ;
• семейный характер заболевания, отмечают у 5-10% больных СКВ;
• выраженные ассоциативные связи между носительством HLA-Cw6, HLA-Cw7 и хроническим характером течения СКВ, высокой степенью системности;
• большая вероятность быстрого прогрессирования волчаночного нефрита у мужчин с фенотипом HLA-A6 и HLA-B18;
• определенные особенности течения СКВ у лиц разных национальностей, принадлежащих к различным этническим группам.

Большое значение в развитии СКВ имеют гормональные факторы. Подтверждением этого являются:

• существенно более высокий уровень заболеваемости у женщин;
• негативное влияние на течение болезни эстрогена, о чем свидетельствует преобладание заболеваемости СКВ у женщин детородного возраста, а также значительное ухудшение состояния больных в предменструальный период, во время беременности и после родов.

Триггерными пусковыми факторами являются:

• инсоляция,
• переохлаждение,
• острые инфекции,
• психические и физические травмы,
• беременность, роды,
• вакцинация, непереносимость лекарственных препаратов (гидралазин, антибиотики, сульфаниламиды, витамины, сыворотки, пероральные контрацептивы и т.п.).

К важнейшим факторам патогенеза СКВ относят нарушения процессов, обеспечивающих развитие толерантности к аутоантигенам, закономерным следствием чего является патологическое продуцирование широкого спектра аутоантител. Возможными причинами развития дефектов толерантности могут быть как Т-, так и В-зависимые нарушения. При этом среди первых можно выделить:

• нарушение внутритимического отбора и уничтожения аутореактивных Т-клеток;
• нарушения развития периферической Т-клеточной анергии;
• дефекты функции Т-супрессоров;
• гиперактивность Т-хелперов, что ведет к гиперпродуцированию факторов, которые активизируют В-клетки.

Среди В-клеточных дефектов, которые приводят к нарушениям толерантности, основными считают следующие:

• избыточный ответ В-клеток на имуностимулирующие сигналы и избыточное продуцирование В-лимфоцитами таких сигналов;
• сниженный ответ на толерогенные сигналы и сниженное продуцирование толерогенных сигналов вследствие поликлональной активизации их.

В патогенезе СКВ, протекающей с поражением артерий мелкого калибра, определенное значение имеет образование аутоантител к антигенам цитоплазмы нейтрофилов (ANCA) с последующим развитием модулированного нейтрофилами повреждения эндотелиальных клеток. Понятием ANCA называют аутоантитела, специфичные относительно протеинов, находящихся внутри цитоплазматических гранул нейтрофилов и лизосом моноцитов. Повреждение различных органов при СКВ имеют смешанный цитотоксический, иммунокомплексный и тромботической генез и зависят от действия таких главных патогенетических факторов:

• образование иммунных комплексов антигена с антителом с потреблением комплемента, отложением комплексов в определенных местах и ​​последующим воспалением и повреждением тканей;
• аутоиммунные нарушения, связанные с образованием тканевых специфических аутоантител;
• позднее проявление как результат отложения иммунных комплексов;
• осложнения назначенного лечения.

Преобладание среди больных СКВ молодых женщин, частое начало заболевания после родов или абортов, нарушение метаболизма эстрогенов с повышением их активности, наличие гиперпролактинемии свидетельствуют об участии в патогенезе заболевания гормональных факторов. Нередко у больных СКВ выявляют симптомы, указывающие на снижение функции коры надпочечников. Провокационными факторами в развитии СКВ могут быть простудные заболевания, роды, аборты, беременность, ультрафиолетовое облучение, непереносимость лекарств, вакцин, сывороток и др.

Клинические проявления СКВ непосредственно связаны с развитием васкулита, что обусловлено осаждением депозитов иммунных комплексов в стенке сосудов и тромбозами. Кроме того, цитотоксические антитела могут привести к развитию аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении.

Развитию развернутой клинической картины СКВ, как правило, предшествует длительный продромальный период, который не имеет четких критериев. Однако такие признаки, как полиартриты или полиартралгии, миалгии, усиливающиеся при воздействии различных неспецифических факторов, особенно в условиях повышенной инсоляции, различные кожные сыпи, похудения (до 20%), астенизация, субфебрильная температура тела (без видимой причины), неопределенные жалобы, связанные с сердцем, периодическое появление белка в моче, особенно если это сочетается с устойчивым увеличением СОЭ и лейкопенией, могут натолкнуть на мысль о возможном развитии СКВ. Болеют преимущественно молодые женщины (20-30 лет), однако все чаще заболевание выявляют у подростков и у лиц старше 40 лет, особенно у мужчин.

Клиническая картина СКВ характеризуется значительным полиморфизмом. Болезнь начинается преимущественно с постепенного развития суставного синдрома, который напоминает ревматоидный артрит, недомогание и слабость (астеновегетативный синдром), повышение температуры тела, различных кожных высыпаний, трофических расстройств, быстрой потери массы тела.

Течение болезни может быть острым, подострым и хроническим.

Острое течение СКВ характеризуется острым началом, острым полиартритом, серозитом "клубочка", через 3-6 месяцев выраженной полисиндромностью, люпус-нефритом, поражениями ЦНС. Длительность заболевания без лечения не превышает 1-2 года. Прогноз улучшается в случае лечения.

Подострое течение СКВ характеризуется артралгией, рецидивирующим артритом, поражением кожи, волнообразным течением, через 2-3 года развиваются полисиндромность, люпус-нефрит, энцефалит, нередко хроническая почечная недостаточность.

Хроническое течение СКВ длительное время проявляется рецидивами полиартрита, полисерозита, синдромами дискоидной волчанки, Рейно, Верльгофа, эпилепсией. На 5-10-м году присоединяются нефрит, пульмонит, редко развивается тяжелый люпус-нефрит и повреждения ЦНС, рецидивирующий артрит ведет к деформации суставов (20%). В последние десятилетия наблюдается изменение характера течения СКВ: заболевания хронизируется за счет уменьшения частоты подострой и особенно острой формы болезни, что в определенной степени связано со своевременностью и адекватностью лечения.

Критериями степени активности СКВ являются: острота дебюта, степень полисиндромности, скорость прогрессирования, интенсивность клинических проявлений, выраженность сдвигов лабораторных показателей.

Кожные изменения являются типичным признаком СКВ, однако классические эритематозные высыпания в области спинки носа и щек (волчаночная "бабочка") наблюдаются менее чем у половины пациентов. Воспалительная сыпь на носу и щеках, напоминающий очертания бабочки, имеет большое диагностическое значение и бывает в разных вариантах:

• сосудистая (васкулитная) "бабочка" - неустойчивое, пульсивное, диффузное покраснение цианотичного оттенка в средней зоне лица, усиливающееся под действием внешних факторов (инсоляция, ветер, холод и т.д.) или волнения;
• "бабочка" типа центробежной эритемы - стойкие эритематозно-отечные пятна, иногда с легким шелушением;
• "стойкая рожа Капоши" - яркая розовая разлитая плотная отечность кожи лица, особенно век, напоминающая рожистое воспаление;
• дисконтная "бабочка" - типичные очаги дисконтного типа в средней зоне лица.

У больных СКВ часто наблюдают локальную или диффузную алопецию, реже - рубцовые изменения кожи головы. Волосы становится грубыми, сухими, ломкими, отмечают также дистрофические изменения ногтей. Алопеция - одна из наиболее значимых диагностических признаков СКВ - может быть единственным клиническим проявлением активности болезни. Иногда, в период выраженной активности, могут появляться подкожные узлы. Другие формы поражения кожи:

• панникулит - воспаление подкожной жировой клетчатки,
• различные проявления кожного васкулита - пурпура, крапивница, околоногтевые или подногтевые микроинфаркты,
• livedo reticularis - ветвистые сетевидные синевато-фиолетовые пятна на коже нижних конечностей, реже туловища и верхних конечностей, связанные с застоем крови в поверхностных капиллярах или микротромбозов венул.

Как лечить системная красная волчанка?

Непростой комплекс процедур. Сложность механизмов развития болезни, невозможности проведения этиотропной терапии обосновывают применение комплексного патогенетического лечения, направленного на подавление иммунокомплексной патологии. Для выбора наиболее эффективного лечения следует иметь в виду множество факторов, первоочередными из которых являются:

• характер течения заболевания (острый, подострый или хронический);
• активность процесса (минимальная, умеренная, выраженная);
• локализация поражения (преимущественно кожа, суставы, серозные оболочки, легкие, сердце, почки, нервная система и др.);
• переносимость глюкортикостероидов или цитостатиков;
• наличие (или отсутствие) осложнений иммуносупрессорной терапии.

Первый этап лечения больных СКВ проходит в специализированном ревматологическом стационаре, где больного обследуют с целью подтверждения и уточнения диагноза, устанавливают особенности течения СКВ, а также обнаруживают сопутствующие заболевания, разрабатывают тактику и план лечения, подбирают соответствующие препараты и дозы.

Больным назначают постельный режим. В пищевом режиме следует предусмотреть достаточное количество витаминов, полиненасыщенных жирных кислот, что ведет к повышению синтеза простагландинов и лейкотриенов, обладающих противовоспалительным и антифиброзообразующим действием.

Основу медикаментозной терапии составляют глюкокортикостероидные гормоны, которые абсолютно показаны после установления достоверного диагноза. Можно назначать преднизолон, метилпреднизолон (медрол, урбазон), триамцинолон (полькортолон), дексаметазон (дексазон), бетаметазон.

С учетом особенностей биологического действия данных средств на организм и возможных побочных действий чаще в лечении СКВ используют метилпреднизолон и преднизолон. Для длительной терапии СКВ лучше всего подходит препарат из группы глюкокортикоидных гормонов метилпреднизолон (медрол). В случае проведения пероральной терапии средними или высокими дозами ГКС используют различные варианты применения их - непрерывный (ежедневный) и прерывистый (альтернирующий и интермитивный). Дозу кортикостероидных гормонов каждому больному подбирают индивидуально. Она зависит от остроты патологического процесса, степени активности, характера висцеральных поражений.

Неадекватное прерывистое лечение ГКС сопровождается развитием синдрома отмены с последующими обострениями. Индивидуальную дозу подбирают с учетом варианта течения болезни, степени ее активности, характера органной патологии, возраста больных, предыдущего лечения.

Показания к назначению ГКС:

• острое и подострое течение,
• хроническое течение при II-III степенях активности.

Абсолютными показаниями к назначению кортикостероидов являются:

• волчаночный нефрит,
• тяжелое течение,
• тяжелые поражения ЦНС,
• аутоиммунная тромбоцитопения с очень низким уровнем тромбоцитов,
• аутоиммунная гемолитическая анемия,
• острый люпус- пневмонит.

Продолжительность употребления ГКС в среднем 3-6 месяцев, иногда дольше. Желательно применять ГКС-терапию на протяжении всей жизни пациента: от больших доз в активной фазе болезни до поддерживающих в период ремиссии.

Употребление кортикостероидных гормонов в течение длительного времени, особенно в избыточном дозировке, вызывает развитие побочных действий этих препаратов.

Кроме кортикостероидных гормонов большинству больных СКВ назначают аминохинолонные препараты (делагил, плаквенил, хингамин, хлорохин). Они наиболее показаны больным СКВ с поражением кожи и с хроническим течением заболевания. Если ГКС не дают эффекта, назначают препараты 11 ряда - цитостатические иммунодепрессанты. Показания:

• высокая активность процесса и быстрое прогрессирование течения,
• активные нефротический и нефритический синдромы,
• поражения нервной системы по типу нейролюпуса,
• недостаточная эффективность ГКС,
• потребность быстро уменьшить эффективную дозу ГКС из-за плохой переносимости и выраженности побочных эффектов,
• потребность уменьшить поддерживающую дозу преднизолона,
• кортикостероидная зависимость.

Чаще всего применяют азатиоприн (имуран) и циклофосфамид в сочетании с преднизолоном. Можно применять хлорбутин, метотрексат, циклоспорин А. В случае высокой иммунологической активности СКВ можно начать лечение с парентерального применения циклофосфана для получения более быстрого терапевтического эффекта, а через 2-3 недели перейти на употребление азатиоприна.

Иммунодепрессивные препараты отменяют при выраженной цитопении. В случае развития гематологических осложнений одновременно с отменой цитостатиков нужно увеличить дозу глюкокортикостероидов до 50-60 мг в сутки, а иногда и больше, вплоть до восстановления исходных показателей крови.

К комплексному лечению больных СКВ обязательно добавляют аскорбиновую кислоту и витамины группы В курсами в течение 2-3 месяцев, особенно в периоды выраженной витаминной недостаточности (зима, весна), а также во время обострений болезни, при необходимости увеличивают дозу гормонов

Особой терапевтической тактики требует наличие волчаночного нефрита (люпус-нефрита), что значительно отягощает течение СКВ и нередко определяет прогноз заболевания. При его тяжелом течении, неэффективности предшествующего лечения в сочетании с высокой активностью, наличии системного васкулита, прогрессивного волчаночного нефрита, цереброваскулита методом выбора является раннее назначение ударных доз ГКС (пульс-терапия). При пульс-терапии или после нее больные продолжают употреблять такую ​​же пероральную дозу ГКС, как и до процедуры. Показанием к пульс-терапии является быстрое развитие почковидной патологии (нефротический синдром), прогрессирование болезни, высокая поддерживающая доза ГКС. Комбинированную пульс-терапию проводят метилпреднизолоном и циклофосфаном. В капельницу добавляют гепарин. Для улучшения действия глюкокортикоидов и цитостатиков, стимуляции и регуляции фагоцитарной активности клеток, угнетение образования патологических иммунных комплексов назначают препараты системной энзимотерапии (вобензим, флогензим

Плазмаферез и гемосорбция являются процедурами выбора для больных, у которых обычная терапия ГКС неэффективна (при активном люпус-нефрите, устойчивом суставном синдроме, васкулите кожи, невозможности увеличить дозу ГКС из-за развития осложнений). Назначение ГКС синхронно с циклофосфаном и плазмаферезом в течение года и более дает хороший клинический эффект.

При тяжелых формах СКВ назначают локальное рентгеновское облучение над- и поддиафрагмальных лимфатических узлов (на курс до 4000 рад). Это позволяет уменьшить чрезвычайно высокую активность болезни, чего нельзя достичь благодаря другим методам лечения. При наличии стойкого артрита, бурсита или полимиалгий препаратами выбора могут быть нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, мелоксикам, нимесулид, целекоксиб). Больным с поражением кожи назначают делагил или плаквенил изолированно или в комбинации с ГКС.

С какими заболеваниями может быть связано

Особенность системной красной волчанки - наличие морфологических феноменов, связанных с патологией ядер (появление гематоксилиновых телец). Наблюдают отложения иммуноглобулинов и ЦИК в тканях почек и коже. Наиболее характерным признаком является волчаночная нефропатия (иммунокомплексный нефрит) с феноменом проволочных петель и отложением фибриноида и гиалиновых тромбов в петлях клубочков, формированием гематоинсулинових телец.

Патоморфологически выделяют:

• очаговый пролиферативный люпус-нефрит,
• диффузный пролиферативный люпус-нефрит,
• мембранозный люпус-нефрит,
• мезангиальный люпус-нефрит,
• гломерулосклероз.

Поражения кожи:

• атрофия эпидермиса,
• гиперкератоз,
• дистрофия клеток базального слоя,
• атрофия и выпадение волос,
• дезорганизация дермы,
• соединительной ткани,
• фибринозное набухание коллагеновых волокон, верхних слоев дермы, отложения Ig в области дермо-эпидермального соединения.

Поражения синовиальной оболочки:

• острый, подострый и хронический синовит,
• продуктивный и деструктивный васкулит,
• тромбоваскулит.

Пораженияе сердца:

• волчаночный панкардит,
• эндокардит Либмана-Сакса,
• миокардит очагового характера.

Поражения ЦНС и периферической нервной системы:

• альтеративно-экссудативный менингоэнцефаломиелит,
• альтеративно-продуктивный радикулит,
• неврит,
• плексит с вовлечением в процесс сосудов системы микроциркуляции.

При СКВ также развиваются генерализированная лимфаденопатия, спленомегалия, гепатомегалия с атрофией фолликулов, периваскулярным склерозом, некрозом и плазмоклеточной инфильтрацией, антифосфолипидным синдромом. Поражение кожи проявляется атрофией эпидермиса, гиперкератозом, вакуольная дистрофия клеток, откладыванием иммуноглобулинов G и М.

Поражение органов-мишеней при СКВ может привести к необратимым изменениям и состояниям, которые представляют угрозу для жизни. Состояния, угрожающие жизни, и поражения органов-мишеней при СКВ:

• кардиальные - коронарный васкулит/васкулопатия, эндокардит Либмана-Сакса, миокардит, тампонада перикарда, злокачественная гипертензия;
• гематологические - гемолитическая анемия, нейтропения, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, артериальный или венозный тромбоз;
• неврологические - судороги, острые состояния спутанности сознания, кома, инсульт, поперечная миопатия, моно-, полиневрит, неврит глазного нерва, психоз;
• легочные - легочная гипертензия, легочное кровотечение, пневмонит, эмболии/инфаркты легких, пневмофиброз, интерстициальный фиброз.
• желудочно-кишечные - мезентериальный васкулит, панкреатит;
• почечные - персистивний нефрит, гломерулонефрит, нефротический синдром;
• мышечные - миозит;
• кожные - васкулит, диффузная сыпь с ульцерацией или образованием пузырей;
• общие - высокая температура тела (с прострацией) при отсутствии признаков инфекции.

Лечение системной красной волчанки в домашних условиях

Лечение системной красной волчанки длится месяцами, годами, а порой и пожизненно. В периоды обострений больному показана госпитализация, в остальное же время терапия проводится на дому. При этом больной должен соблюдать все меры охранительного режима, рекомендованных для предотвращения развития болезни. Не менее важным является соблюдение больным определенных рекомендаций по режиму характера труда и отдыха.

Следует своевременно обращаться к врачу при первых признаках изменения самочувствия, возникновении или обострении сопутствующих заболеваний. В случае стрессовых ситуаций больной должен самостоятельно на короткий период увеличивать дозу кортикостероидных гормонов, придерживаться рекомендаций относительно диеты, избегать перегрузок, по возможности отдыхать днем ​​в течение 1-2 часов. Рекомендуется заниматься лечебной физкультурой или видам спорта, которые не очень утомляют. Важную роль в профилактике СКВ играет правильно организованное диспансерное наблюдение. При вероятном диагнозе СКВ амбулаторное обследование осуществляют 2 раза в год, а в случае появления новых проявлений - немедленно.

Какими препаратами лечить системная красная волчанка?

• - 10-120 мг в сутки зависимо от характера заболевания и активности этого процесса;
• - вечером после еды по 1-2 таблетки (0,25-0,5 г в сутки); курс лечения длится в течение многих мысяцев и даже лет;
• - по 0,2-0,4 г в сутки; курс лечения длится в течение многих мысяцев и даже лет;
• - 100-120 мг в сутки в сочетании с 30 мг преднизолона в течение 2-2,5 месяцев, а затем переходят на поддерживающую дозу 50-100 мг в сутки в течение многих месяцев и даже лет.

Лечение системной красной волчанки народными методами

Лечение системной красной волчанки народными средствами обладает низкой эффективностью и может рассматриватсья исключительно как дополнение к основной терапии, которую назначает и контролирует профессиональный медик. Любое средство народной медицины должно быть оговорено с лечащим врачом. Самолечение недопустимо.

Лечение системной красной волчанки во время беременности

Беременность относится к факторам, способствующим дебютированию СКВ, поскольку болезнь во много подчиняетсягормональному фону. Активация и рецидивы волчанки возможны на любом сроке беременности, потому женщина с уже установленным диагнозом или подозрениями на него должна находиться под строигм медицинским контролем. Диагноз не является противопоказанием к наступлению беременности или к необходимости ее прерывать, однако может отягощать ее течение.

Для беременности лучше выбрать период ремиссии заболевания, курс принимаемых медикаментов регулирует лечащий врач. Существует риск преждевременных родов и некоторых органных дисфункций у новорожденного, однако большинств из них поддаются нормализации в ходе лечения.

К каким докторам обращаться, если у Вас системная красная волчанка

Важное диагностическое значение имеет лабораторная диагностика, определение большого количества Le-клеток и антинуклеарных антител в высоком титре. Le-клетки - это зрелые нейтрофильные гранулоциты, в цитоплазме которых содержатся круглые или овальные включения, состоящие из деполимеризованного ДНК и окрашиваются в ярко-пурпурный цвет. Если тест выполнен достаточно тщательно, Le-клетки выявляются примерно у 80% больных СКВ. Они отсутствуют у тех, кто страдает глобулинемией или тяжелым поражением почек. Недостатком Le-теста является необходимость длительного и тщательного поиска, но даже при этом условии Le-клетки могут быть не обнаружены.

С внедрением в практику иммунофлуоресцентного метода появились способы прямого обнаружения антиядерной активности. Антинуклеарные антитела содержатся в сыворотке крови практически у 100% лиц с активным СКВ, поэтому их определение является лучшим скрининговым тестом для диагностики заболевания. Недостаток этого чувствительного теста - меньшая специфичность по сравнению с Le-клеточными тестами.

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное ревматическое заболевание. Диагноз СКВ может поставить только специалист, обладающий достаточным опытом. Трудности в диагностике заболевания связаны с разнообразной клинической картиной, когда на протяжении болезни появляются новые признаки заболевания, отражающие поражение различных органов и систем.

При постановке диагноза СКВ специалисты МЕДСИ основываются на совокупности клинических проявлений заболевания и данных лабораторной диагностики, кроме того, анализы крови, мочи, ультразвуковое, рентгенологическое исследования позволяют точно установить характер и степень повреждения внутренних органов, фазы активности заболевания.

В Клинике инновационной ревматологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской проводится диагностика с помощью современных лабораторных и инструментальных методов исследования – определение аутоантител, комплемента, титра ревматоидного фактора, биохимический анализ крови, МРТ, МСКТ, УЗИ, рентгенография, выполняются функциональные тесты. Лечение заболевания проводится согласно международным стандартам и рекомендациям ревматологических ассоциаций Европы и США совместно со специалистами Центра диагностики и инновационных медицинских технологий МЕДСИ и единственного в России применяющими лучшие мировые инновационные методы диагностики и лечения. Специалистами Отделения ЭМЛ был разработан собственный высокотехнологичный метод лечения красной волчанки – иммуносорбция, которому нет аналогов в мире.

В Клинико-диагностическом центре на Белорусской ведет прием известный , доктор медицинских наук, заслуженный врач Российской Федерации. Сергей Константинович – создатель отечественной школы интенсивной терапии ревматических заболеваний, эксперт в области диагностики и лечения системной красной волчанки, тяжелых форм ревматоидного артрита, системных васкулитов и других заболеваний соединительных тканей.

Разработанные Профессором методики терапии аутоиммунных ревматических заболеваний с использованием методов экстракорпоральной терапии и генно-инженерных биологических препаратов позволяют обеспечить не только максимальную выживаемость, но и высокий уровень качества жизни, возможность минимизировать прием гормональных препаратов или даже их полную отмену. Раннее распознавание болезни, своевременная и персонифицированная терапия, профессиональный мониторинг – основные принципы, которыми руководствуется Сергей Константинович в своей повседневной практике.

Необходимо обеспечить больному щадящий режим. Контролировать массу тела. В целях предотвращения остеопороза рекомендуют запретить подросткам курение, советовать включать в рацион продукты с высоким содержанием кальция и витамина D. В период ремиссии следует проводить занятия лечебной физкультурой.

Медикаментозное лечение системной красной волчанки

Лечение при системной красной волчанке основано на патогенетических принципах, оно направлено на подавление синтеза аутоантител, снижение активности иммунного воспаления, коррекцию гемостаза. Тактику лечения определяют для каждого ребёнка индивидуально с учётом его конституциональных особенностей, клинических симптомов и активности системной красной волчанки, эффективности ранее проводимого лечения и его переносимости больным, а также других параметров.

Лечение системной красной волчанки проводят длительно и непрерывно, необходимо своевременно чередовать интенсивную и поддерживающую иммуносупрессивную терапию с учётом фазы заболевания, осуществлять постоянный контроль её эффективности и безопасности.

Лечение красной волчанки глюкокортикостероидами

Глюкокортикостероиды - препараты первого ряда в лечении системной красной волчанки, они оказывают противовоспалительное, иммуномодулирующее и антидеструктивное действие.

Принципы системного лечения глюкокортикостероидами:

• Использование глюкокортикостероидов короткого действия (преднизолона или метилпреднизолона).
• Ежедневный приём глюкокортикостероидов внутрь (альтернирующая терапия глюкокортикостероидами - приём препаратов через день при системной красной волчанки - малоэффективна, сопряжена с высоким риском развития рецидивов, её плохо переносят большинство больных).
• Приём глюкокортикостероидов преимущественно в утренние часы (первую половину дня) с учётом физиологического ритма их выделения.

Дозу глюкокортикостероидов определяют в зависимости от тяжести состояния, активности и ведущих клинических симптомов болезни с учётом индивидуальных особенностей ребёнка. Доза преднизолона составляет:

• при высокой и кризовой активности системной красной волчанки 1-1,5 мг/кг в сут (но не более 70-80 мг/сут);
• при умеренной активности системной красной волчанки 0,7-1,0 мг/кг в сут;
• при низкой активности системной красной волчанки 0,3-0,5 мг/кг в сут.

Лечение максимальной подавляющей дозой глюкокортикостероидов проводят обычно в течение 4-8 недель до достижения клинического эффекта и снижения активности патологического процесса с последующим уменьшением дозы препарата до индивидуально подобранной поддерживающей (>0,2-0,3 мг/кг в сут) к 6-12 мес от начала лечения. Дозу глюкокортикостероидов уменьшают постепенно, замедляя темп её снижения по мере уменьшения дозы (принцип снижения суточной дозы препарата на 5-10% каждые 7,10,14, 30 дней) в зависимости от быстроты развития терапевтического эффекта, реакции больного на предыдущее снижение дозы и выраженности побочного действия глюкокортикостероидов.

Рекомендуют длительный приём поддерживающей дозы глюкокортикостероидов, способствующий сохранению ремиссии (нарушение режима приёма глюкокортикостероидов или их быстрая отмена могут привести к обострению заболевания или развитию синдрома отмены). Полная отмена кортикостероидов возможна только при многолетней клинико-лабораторной ремиссии и условии сохранности функциональных возможностей надпочечников.

Пульс-терапия глюкокортикостероидами предполагает внутривенное введение сверхвысоких доз метилпреднизолона (10-30 мг/кг в сут, но не более 1000 мг/сут; доза для взрослых больных обычно составляет 500-1000 мг/сут) в течение 3 дней.

Пульс-терапия обусловливает более быструю положительную динамику состояния больного по сравнению с приёмом внутрь глюкокортикостероидов, в некоторых случаях позволяет добиться положительного эффекта при лечении больных, резистентных к пероральным глюкокортикостероидам, быстрее начать снижение дозы (стероидосберегающий эффект), что позволяет уменьшить выраженность побочных реакций.

Пульс-терапия глюкокортикостероидами показана при купировании кризовых состояний и лечении тяжёлых форм системной красной волчанки при высокоактивном нефрите, тяжёлом поражении ЦНС, активном васкулите, экссудативном плеврите и перикардите, тромбоцитопении, гемолитической анемии и др.

Противопоказаниями для проведения пульс-терапии глюкокортикостероидами могут быть: неконтролируемая артериальная гипертензия, уремия, сердечная недостаточность, острый психоз.

Цитотоксические средства в лечении системной красной волчанки

Для адекватного контроля над течением системной красной волчанки и обеспечения высокого качества жизни больных во многих случаях необходимо включать в терапевтические схемы цитотоксические средства (ЦС), обладающие иммуносупрессивной активностью.

Показания для применения цитотоксических средств: высокоактивный нефрит, тяжёлое поражение ЦНС, резистентность к предшествующей терапии глюкокортикостероидами, необходимость усиления иммуносупрессивной терапии при выраженных побочных эффектах глюкокортикостероидов, реализация стероидсберегающего эффекта, поддержание более стойкой ремиссии.

В зависимости от тяжести заболевания и специфики органного поражения следует использовать один из следующих цитостатиков: циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин, микофенолата мофетил и метотрексат.

Циклофосфамид - препарат выбора среди цитостатиков, в первую очередь для лечения активного волчаночного нефрита. По данным метаобзора, преимущества комбинированной терапии глюкокортикостероидами и циклофосфамидом диффузного пролиферативного волчаночного нефрита (IV класс в классификации ВОЗ) по сравнению с монотерапией глюкокортикостероидами состоят в сохранении функций почек, уменьшении риска удвоения сывороточного креатинина, повышении почечной и общей выживаемости, снижении летальности и риска развития рецидивов. Терапия глюкокортикостероидами в сочетании с циклофосфамидом по сравнению с монотерапией глюкокортикостероидами имеет преимущества по воздействию на протеинурию, гипоальбуминемию и частоту развития рецидивов и при мем-бранозном волчаночном нефрите (V класс в классификации ВОЗ). Комбинация глюкокортикостероидов с циклофосфамидом, способствуя поддержанию более стойкой и длительной ремиссии, позволяет максимально снизить дозу глюкокортикостероидов, принимаемых перорально (стероидсберегающий эффект).

В клинической практике используют 2 различных режима введения циклофосфамида:

• ежедневный приём внутрь в дозе 1,0-2,5 мг/кг в сут в целях снижения числа лейкоцитов в периферической крови до 3,5-4,0х10 9 /л (>3,0х10 9 /л) в течение нескольких месяцев;
• пульс-терапию - периодическое внутривенное введение сверхвысоких доз препарата. Распространена схема введения циклофосфамида 1 раз в мес в дозах 0,5 (0,75-1,0) г/м 2 с учётом переносимости на протяжении 6 мес с последующим введением препарата 1 раз в 3 мес на протяжении 2 лет.

Принципы пульс-терапии циклофосфамидом

• Выбор дозы циклофосфамида следует осуществлять в соответствии с величиной клубочковой фильтрации (при её падении ниже 30 мл/мин доза препарата должна быть уменьшена).
• Следует контролировать количество лейкоцитов в крови на 10-14-й день после введения препарата (при снижении уровня лейкоцитов
• Необходимо увеличение интервала между ведением циклофосфамида при развитии инфекционных осложнений.

Приём циклофосфамид а внутрь сопряжён с более частым развитием осложнений у детей, поэтому этот способ используют реже.

Интермиттирующая пульс-терапия циклофосфамидом в сочетании с глюкокортикостероидами признана стандартом лечения пролиферативного волчаночного нефрита (III. IV классы в классификации ВОЗ), однако терапевтические схемы могут варьировать. При тяжёлых формах нефрита после индукционной пульс-терапии циклофосфамидом в течение 6 мес рекомендуют перейти сначала на введение препарата 1 раз в 2 мес в течение следующих 6 мес и лишь затем вводить препарат 1 раз в квартал. Для поддержания ремиссии некоторые специалисты предлагают продолжать введение циклофосфамида 1 раз в квартал на протяжении 30 мес.

Для детей предложена менее агрессивная схема пульс-терапии циклофосфамидом в дозе 10 мг/кг 1 раз в 2 нед до получения очевидного эффекта с последующим переходом на введение препарата 1 раз в квартал.

Следует отметить, что статистически значимых различий эффективности пульс-терапии при применении высоких или более низких доз циклофосфамида, а также длинных (24 мес) или коротких (6 мес) курсов лечения у взрослых, по данным метаобзора (R.S. Flanc et al., 2005), не отмечено.

Риск развития побочных эффектов при лечении циклофосфамидом зависит от суммарной курсовой дозы препарата: если доза не превышает 200 мг/кг, вероятность тяжёлых побочных эффектов мала, однако она значительно повышается при кумулятивной дозе более 700 мг/кг. Ввиду этого разрабатывают комбинированные схемы лечения, в которых циклофосфамид после достижения ремиссии заменяют менее токсичными цитостатиков.

У взрослых продемонстрирована эффективность кратковременной (6 мес) пульс-терапии циклофосфамидом в дозе 0,5-1,0 г/м 2 в сочетании с приёмом глюкокортикостероидов внутрь с дальнейшим переводом пациента на базисную терапию микофенолата мофетилом (0,5-3,0 г/сут) или азатиоприном (1-3 мг/кг в сут) и продолжением лечения глюкокортикостероидами. В рандомизированных исследованиях у взрослых с пролиферативным нефритом (III, IV классы в классификации ВОЗ) показано, что короткие курсы циклофосфамида (6 пульсов) в дозе 500 мг каждые 2 нед с последующим переходом на азатиоприн так же эффективны, как и лечение по классической схеме, однако такой метод менее токсичен.

Схемы лечения активного волчаночного нефрита

Фаза индукции ремиссии	Фаза поддержания ремиссии
Пульс-терапия метилпреднизолоном, глюкокортикостероиды внутрь в дозе 0,5 мг/кг в сут + пульс-терапия циклофосфамидом (7 в/в введений) J раз в мес в течение 6 мес в дозе 0,5-1 г/м 2 (возможна комбинация с пульс-терапией метилпреднизолоном). При наличии показаний можно продлить ежемесячное введение циклофосфамида до 9-12 мес	глюкокортикостероиды внутрь в снижаемой дозе + пульс-терапия циклофосфамидом в дозе 0,5-1,0 г/м 2 раз в 3 мес до 24 мес
Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 750 мг/сут в течение 3 дней, глюкокортикостероиды внутрь 0,5 мг/кг в сут (1 мг/кг в сут) 4 нед + пульс-терапия циклофосфамидом (6 в/в введений), 1 раз в мес в течение 6 мес в дозе 0,5 г/м 2 (затем 0,75 и 1,0 г/м 2 с учетом переносимости препарата, но не более 1,5 г на введение)	глюкокортикостероиды внутрь (снижение дозы на 2,5 мг/сут каждые 2 нед до поддерживающей) + пульс-терапия циклофосфамидом (2 введения 1 раз в квартал), затем азатиоприн через 2 нед после циклофосфамида в стартовой дозе 2 мг/кг в сут (снижение до 1 мг/кг в сут с учетом переносимости препарата)
Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 750 мг/сут в течение 3 дней, глюкокортикостероиды внутрь в дозе 0,5 мг/кг в сут (1 мг/кг в сут) 4 нед + пульс-терапия циклофосфамидом (6 введений по 500 мг каждые 2 нед - суммарная доза циклофосфамида 3,0 г)	глюкокортикостероиды внутрь (снижение дозы на 2,5 мг/сут каждые 2 нед до поддерживающей) + азатиоприн через 2 нед после циклофосфамида в стартовой дозе 2 мг/кг в сут (снижение до 1 мг/кг в сут с учётом переносимости препарата)
Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 750 мг/сут в течение 3 дней, глюкокортикостероиды внутрь в дозе 0,5-1,0 мг/кг в сут + пульс-терапия циклофосфамидом (6 в/в введений) раз в мес в течение 6 мес в дозе 0,5-1,0 г/м 2 (но не более 1,5 г на введение)	глюкокортикостероиды внутрь в снижаемой дозе + микофенолата мофетил внутрь в дозе 0,5-3,0 г/сут
Пульс-терапия метилпреднизолоном, затем глюкокортикостероиды внутрь + циклофосфамидом в дозе 2 мг/кг в сут на протяжении 3 мес	глюкокортикостероиды внутрь + азатиоприн в течение 21 мес

Пульс-терапия циклофосфамидом также позволяет контролировать экстраренальные симптомы высокоактивной системной красной волчанки: она более эффективна и безопасна при тяжёлом поражении ЦНС, чем пульс-терапия метилпреднизолоном, показана при стероидрезистентной или стероидзависимой тромбоцитопении, активном васкулите, лёгочных геморрагиях, интерстициальном легочном фиброзе, при лечении высокоактивной системной красной волчанки с антифосфолипидным синдромом.

Пульс-терапия циклофосфамидом позволяет преодолеть резистентность к традиционной глюкокортикостероидная терапии, а также может быть использована в качестве альтернативного метода при необходимости активного лечения глюкокортикостероидами больных с тяжёлыми осложнениями.

Высокодозная терапия циклофосфамидом (с последующей трансплантацией стволовой клетки или без неё) предложена для лечения наиболее тяжёлых пациентов системной красной волчанкой, резистентных к комбинированной терапии глюкокортикостероидами и цитостатиками, однако сопряжена с высоким риском развития осложнений (агранулоцитоза, сепсиса и др.). В схему лечения включена пульс-терапия циклофосфамидом в дозе 50 мг/кг в сут в течение 4 последовательных дней с последующим введением Г-КСФ до достижения количества нейтрофилов не менее 1,0х10 9 /л в течение 2 последовательных дней.

Азатиоприн менее эффективен, чем циклофосфамид, при лечении пролиферативного волчаночного нефрита. Препарат используют для поддержания индуцированной циклофосфамидом или другими цитостатиками ремиссии волчаночного нефрита, используют для лечения стероидзависимых и стероидрезистентных больных с менее тяжёлыми вариантами системной красной волчанки, в том числе с тромбоцитопенией, выраженным и распространённым кожным синдромом, что способствует снижению активности процесса, уменьшению числа рецидивов заболевания и позволяет уменьшить потребность больных в глюкокортикостероидах (стероидсберегающий эффект).

Терапевтическая доза азатиоприна составляет 1,0-3,0 мг/кг в сут (число лейкоцитов в крови не должно быть ниже 5,0х10 9 /л). Эффект лечения развивается медленно и отчётливо выражен через 5-12 мес.

Циклоспорин в сочетании с глюкокортикостероидами существенно уменьшает уровень протеинурии, но потенциально нефротоксичен, что ограничивает возможность его применения у больных с нарушением функций почек. Показанием к назначению циклоспорина считают наличие стероидрезистентного или рецидивирующего стероидзависимого несахарным диабетом, обусловленного мембранозным волчаночным нефритом (V класс).

Можно использовать циклоспорин в качестве альтернативного препарата при невозможности применения традиционных алкилирующих лекарственных средств или антиметаболитов из-за цитопении. Есть данные об эффективности циклоспорина при тромбоцитопении.

Терапевтическая доза циклоспорина составляет 3-5 мг/кг в сут, концентрация его в крови не должна превышать 150 нг/мл. Клинический эффект обычно отмечают на 2-й мес лечения. При достижении ремиссии дозу циклоспорина постепенно уменьшают на 0,5-1,0 мг/кг в сут/мес до поддерживающей (в среднем 2,5 мг/кг в сут). С учётом возможного развития зависимости от циклоспорина после отмены препарата можно рекомендовать азатиоприн или циклофосфамид.

Препараты микофеноловой кислоты

Микофенолата мофетил - селективный иммунодепрессант. По данным метаанализа (Moore и Deny, 2006), микофенолата мофетил в сочетании с глюкокортикостероидами сопоставим по эффективности с пульс-терапией циклофосфамидом в сочетании с глюкокортикостероидами, менее токсичен и реже приводит к развитию инфекционных осложнений у взрослых при лечении этим препаратом пролиферативного и мембранозного волчаночного нефрита для индукции ремиссии.

Микофенолата мофетил может быть использован для индукции ремиссии волчаночного нефрита, резистентного к циклофосфамиду, его назначают при невозможности проводить лечение циклофосфамидом в связи с развитием побочных эффектов или нежеланием пациента. Микофенолата мофетил можно использовать для купирования экстраренальных симптомов системной красной волчанки при резистентности к другим цитотоксическим средствам. Микофенолата мофетил рекомендуют применять и для поддержания ремиссии, индуцированной циклофосфамидом.

Терапевтическая доза микофенолата мофетила для взрослых составляет 2-3 г/ сут, её вводят внутрь в 2 приёма. Детям рекомендованы дозы микофенолата мофетила из расчёта 600 мг/м 2 2 раза в сут.

Предложена кишечнорастворимая форма доставки микофеноловой кислоты (препарат майфортик ), эффективность которой аналогична эффективности микофенолата мофетила при меньшей частоте развития диспепсических побочных реакций. Суточная терапевтическая доза майфортика для взрослых составляет 1440 мг (по 720 мг 2 раза в день). Режим дозирования для детей: по 450 мг/м 2 2 раза в день внутрь.

Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном и циклофосфамидом («синхронная» терапия) - один из наиболее интенсивных методов лечения, используемый для лечения наиболее тяжёлых пациентов с системной красной волчанкой.

Показания к «синхронной» терапии: системная красная волчанка высокой или кризовой активности, сопровождающаяся выраженной эндогенной интоксикацией; высокоактивный нефрит с почечной недостаточностью (в особенности быстропрогрессирующий волчаночный нефрит); тяжёлое поражение ЦНС; отсутствие эффекта комбинированной пульс-терапии глюкокортикостероидами и цитостатиками; криоглобулинемия; наличие антифосфолипидного синдрома, резистентного к стандартной терапии.

Метотрексат рекомендуют использовать в лечении нетяжёлых «непочечных» вариантов системной красной волчанки с резистентными кожным и суставно-мышечным синдромами для более быстрого достижения ремиссии и снижении дозыглюкокортикостероидов.

Метотрексат обычно назначают внутрь 1 раз в нед в дозе 7,5-10,0 мг/м 2 в течение 6 мес и более. Эффект лечения оценивают не ранее чем через 4-8 нед.

Для снижения частоты и выраженности побочных реакций, связанных с дефицитом фолатов, больным рекомендуют приём фолиевой кислоты.

Аминохинолиновые препараты

Гидроксихлорохин и хлорохин сходны по клинической эффективности, однако второй значительно токсичнее.

Аминохинолиновые препараты обычно применяют при системной красной волчанке низкой активности. Эти препараты способствуют исчезновению кожных высыпаний и суставных поражений при кожно-суставной форме системной красной волчанки; снижают риск развития тяжёлых обострений заболевания, снижают потребность больных в глюкокортикостероидах. Аминохинолиновые препараты подключают к лечению в целях поддержания ремиссии и предупреждения рецидивов при снижении доз глюкокортикостероидов или отмене цитостатиков. В сочетании с антиагрегантами аминохинолиновые препараты используют для профилактики тромботических осложнений у пациентов с системной красной волчанкой и антифосфолипидным синдромом.

Гидроксихлорохин в максимальной дозе 0,1-0,4 г/сут (до 5 мг/кг в сут) и хлорохин в максимальной дозе 0,125-0,25 г/сут (до 4 мг/кг в сут) в течение 2-4 мес с последующим её снижением в 2 раза применяют длительно, в течение 1-2 лет и более. Начального терапевтического эффекта от применения аминохинолиновых препаратов достигают в среднем через 6 нед, максимума - через 3-6 мес, а после отмены он сохраняется ещё в течение 1-3 мес.

С учётом возможности развития «офтальмологических» побочных эффектов (дефектов аккомодации и конвергенции, отложений АХП в роговице или токсических поражений сетчатки) необходимо проводить регулярное обследование больных не реже 1 раза в год.

Внутривенный иммуноглобулин используют для лечения больных системной красной волчанкой с тяжёлыми обострениями и неренальной патологией, тромбоцитопенией, поражением ЦНС, распространённым поражением кожи и слизистых, антифосфолипидным синдромом, пневмонитом, в том числе резистентных к глюкокортикостероидам и цитостатикам. Кроме того, внутривенный иммуноглобулин при системной красной волчанке активно применяют для лечения и профилактики инфекционных осложнений.

Методики применения внутривенного иммуноглобулина не стандартизованы. Курсовая доза препаратов составляет 0,8-2,0 г/кг, её вводят обычно внутривенно в 2-3 приёма в течение 2-3 последовательных дней или через день. Для профилактики и лечения оппортунистической инфекции при системной красной волчанке, протекающей с умеренной активностью, достаточно дозы 0,4-0,5 г/кг.

Наряду с базисной иммуносупрессивной терапией в лечении системной красной волчанки по показаниям используют прямые и непрямые антикоагулянты, антиагреганты, гипотензивные препараты, диуретики, антибиотики, препараты для профилактики и лечения остеопороза и другие симптоматические лекарственные средства.

Хирургическое лечение системной красной волчанки

Проводят при показаниях и строят на общепринятых принципах.