Vrodená nediferencovaná dysplázia spojivového tkaniva. Nediferencovaná dysplázia spojivového tkaniva u detí

Dysplázia spojivového tkaniva (CTD) je stav spôsobený geneticky podmienenými anomáliami vo vývoji spojivového tkaniva v embryonálnom/postnatálnom období, ktorý je charakterizovaný štrukturálnymi poruchami (defektmi) komponentov extracelulárnej matrice (kolagén a vlákna) sprevádzané zhoršenou funkciou rôznych orgánov a systémov tela.

grécky výraz " dysplázia“ znamená narušenie akéhokoľvek procesu formovania / formovania, aplikovaného na tkanivá aj vnútorné orgány (Wikipedia). V literatúre možno často nájsť synonymá pre CTD, ako napríklad „syndróm dysplázie spojivového tkaniva“, „dysfunkcia spojivového tkaniva“, „syndróm dysplázie spojivového tkaniva“, „mezinchymálna insuficiencia“ atď.

Kód ICD pre dyspláziu spojivového tkaniva -10

Vzhľadom na nedostatok jednotnej terminológie a diagnostických kritérií nebolo miesto DST v rubrikátore ICD-10 určené. V súlade s tým sú diferencované / nedelené syndrómy dysplázie TS umiestnené v rôznych triedach a rubrikách.

DST je založená na mutácii génov, ktoré sú zodpovedné za syntézu vlákien spojivového tkaniva. DST je mimoriadne všestranný a môže sa prejaviť patológiou/zmenami takmer vo všetkých orgánoch/systémoch obsahujúcich takéto vlákna. Zároveň sa počet mutácií a ich lokalizácia značne líšia, čo určuje širokú škálu klinických prejavov a pacienti sa obracajú na odborníkov rôznych profilov.

Celý súbor dedičných porúch spojivového tkaniva sa spája na základe spoločných viscerálnych / vonkajších znakov do rôznych syndrómov a fenotypov, ktoré sa vyznačujú rôznorodosťou prejavov klinických symptómov - od subklinických benígnych foriem až po polysystémové / mnohopočetné orgánové patológie s progresívnym priebeh (s periodickými zastávkami, remisiami).

Charakteristika spojivového tkaniva

Spojivové tkanivo (CT) tvorí asi 50 % hmotnosti ľudského tela. Jeho štruktúra je reprezentovaná medzibunkovou látkou, vláknami a bunkovými prvkami. Existuje mnoho druhov spojivového tkaniva (obr. nižšie), medzi ktorými je husté formované / neformované vláknité tkanivo; voľné neformované vláknité tkanivo; mastné; kosť; chrupavka, retikulárne tkanivo, krv a lymfa. Každý typ ST má svoje špecifiká.

Funkcie tohto typu tkaniny sú veľmi rozmanité:

• účasť na tvorbe štruktúry orgánov/tkanív (proteíny spojené s kolagénom/elastínom);
• podporná funkcia;
• najdôležitejší regulátor (udržiavanie rovnováhy voda-soľ, priepustnosť tkanív);
• je kľúčovou zložkou vnútorného prostredia ľudského tela;
• podieľa sa na procesoch imunitnej regulácie.
• do značnej miery určuje ústavnú identitu jednotlivca.

Existujú dve veľké skupiny dysplázie spojivového tkaniva:

• Diferencované dysplázie (so známym typom dedičnosti a špecifickým génovým defektom s jasným klinickým obrazom).
• Nediferencované dysplázie (uDST) sú geneticky heterogénne patológie so zmenami v rôznych genómoch a rôznymi kombináciami so širokým spektrom klinických symptómov, ktoré nezodpovedajú žiadnemu z diferencovaných ochorení. Najčastejšie u detí.

Široký polymorfizmus chorôb je spôsobený rôznorodosťou kombinácií alel rôznych génových lokusov v kombinácii so špecifickým účinkom rôznych nepriaznivých faktorov prostredia. Zistilo sa tiež, že určité syndrómy v rámci toho istého rodokmeňa môžu mať znaky autozomálne recesívne/autozomálne dominantné a pohlavne viazané dedičstvo. Štruktúra vonkajších a vnútorných fenotypových prejavov pri nediferencovanej dysplázii spojivového tkaniva je znázornená na obrázku nižšie.

Fenotypové prejavy CTD (genetický defekt) sa môžu prejaviť v rôznom veku v súlade s frekvenciou prejavov génu a časovými vzorcami génovej expresie, povahou a intenzitou faktorov prostredia. Práve obdobie vzniku klinických príznakov CTD môže nepriamo odrážať „významnosť“ genetického defektu a pravdepodobnosť závažnosti priebehu dysplastického procesu. Tiež je potrebné vziať do úvahy, že dedičné štrukturálne a funkčné poruchy spojivového tkaniva sú negatívnym pozadím pre vznik a rozvoj rôznych pridružených patológií (komplikácií).

V súčasnosti sa údaje o výskyte CTD u rôznych autorov výrazne líšia, čo je spôsobené závislosťou výskytu dysplázie TD od veku skúmaných jedincov. Fenotypové príznaky CTD sa môžu prejaviť počas života: minimálny prejav a identifikácia príznakov CTD nastáva v novorodeneckom období; v období 4-5 rokov sa už tvoria a prejavujú prolapsované srdcové chlopne (dysplázia spojivového tkaniva srdca); vo veku 5-7 rokov - deformity hrudníka a chrbtice (torakodiafragmatický syndróm), kĺbová hypermobilita; v dospievaní sa CTD často prejavuje vaskulárnym syndrómom.

Kritickým obdobím manifestácie CTD je vek 13-15 rokov (adolescencia), kedy je najvyšší nárast príznakov zlyhania spojivového tkaniva, čo je spôsobené výrazným nárastom celkovej hmoty spojivového tkaniva v období r. maximálny rast tela.

U prevažnej väčšiny pacientov nad 35 rokov je riziko vzniku nového symptómu CTD minimálne a hlavným problémom tejto vekovej skupiny sú komplikácie už manifestovaných dysplastických syndrómov, ktoré určujú riziko invalidity pacienta a tvoria smrteľnú straty.

Negatívnym bodom je slabá informovanosť rodičov detí s príznakmi uCTD, keď rodičia dieťaťa s diagnostikovanou patológiou TS to pripisujú nie prítomnosti systémovej patológie u dieťaťa, ale príznakom, ktoré sú dieťaťu v určitom štádiu vlastné. vývinu (fenotypové znaky), zdedené, veria, že jeden alebo iný symptóm je charakteristický aj pre ich ostatných príbuzných (starí otcovia, staré mamy) a nevyžaduje si lekársky zásah. Rodičia si zároveň neuvedomujú, že dysplázia spojivového tkaniva u detí naznačuje vysoké riziko vzniku ochorení gastrointestinálneho traktu, srdca, obličiek, kĺbov na pozadí, a preto nemajú ani všeobecnú predstavu o ako liečiť dyspláziu u detí.

Vo všeobecnosti je spoločenský význam patológií spojených s CTD extrémne vysoký, pretože prispieva k invalidite/invalidite v dôsledku veľkého počtu významných anomálií svalového, osteoartikulárneho, srdcového, oftalmického, gastrointestinálneho a iných systémov; vysoká úmrtnosť pacientov na srdcové arytmie, prasknutie aneuryzmy, ochorenie koronárnych artérií; patológie reprodukčného systému a všeobecný pokles zdravotných ukazovateľov populácie.

Patogenéza

Patogenéza CTD je založená na mutáciách v génoch kódujúcich syntézu, vývoj a priestorovú organizáciu štruktúr spojivového tkaniva (matrica, kolagén, proteín-sacharidové komplexy a štrukturálne proteíny) v embryonálnom/postnatálnom období, čo sa neskôr prejavuje defektmi v základnej substancii a vláknitých štruktúrach CT, čo vedie k poruche homeostázy na rôznych úrovniach (tkanivo, orgán a organizmus) v podobe rôznych morfofunkčných porúch.

Morfologicky je DST charakterizovaný výraznými zmenami v glykoproteínoch, kolagénových/elastických fibrilách, fibroblastoch a proteoglykánoch.

Klasifikácia

Jednotná klasifikácia CTD v dôsledku rôznorodosti patologických prejavov dodnes neexistuje. V závislosti od špecifík etiologického faktora je obvyklé rozdeliť DST do dvoch skupín:

• Diferencované CTD je skupina chorôb monofaktoriálnej genézy, charakterizovaná určitým génovým defektom, špecifickým typom dedičnosti a jasnými klinickými príznakmi ( sticklerov syndróm syndróm ochabnutej kože, Marfanove syndrómy a Elersa-Danlo , nedokonalá osteogenéza a iné). V tejto skupine sú najčastejšie dedičné kolagenopatie , elastinopatia , trombospondylopatie , lamininopatie . To znamená, že základom chorôb tejto skupiny je výrazný defekt v jedinom špecifickom géne. Vplyv environmentálnych faktorov na vývoj diferencovaných foriem zároveň chýba vôbec alebo je vyjadrený minimálne. V literatúre je opísaných asi 250 monogénnych dedičných chorôb.
• Nediferencované DST – majú polygénny multifaktoriálny charakter, t.j. ich genéza je založená na mutáciách mnohých génov v rôznych kombináciách a vplyve rôznych faktorov prostredia. Zároveň súbor fenotypových znakov a klinických príznakov týchto ochorení nezapadá do žiadneho diferencovaného ochorenia. V závislosti od štruktúr spojivového tkaniva zapojených do patologického procesu (dlhé tubulárne kosti, skléra oka, kĺbovo-väzivový aparát, šošovkové väzy, veľké cievy elastického typu, srdcové chlopne, cievy svalovo-elastického typu stredného kalibru, atď.), syndróm hypermobility kĺbov, marfanovské, Ehlersove a zmiešané fenotypy, marfanoidný vzhľad, prolaps mitrálnej chlopne . Takéto rozdelenie fenotypov UCTD je spôsobené viacsmerným charakterom klinických prejavov, pridruženej patológie a špecifických komplikácií, čo umožňuje nepriamo určiť pracovnú kapacitu a prognózu pre život pacienta.

Príčiny

Priama príčina CTD je založená na rôznych druhoch mutácií počas obdobia embryonálneho / postnatálneho vývoja dieťaťa. Mutagénne faktory, ktoré ovplyvňujú plod, zahŕňajú: zhoršenie tehotenstva (, vnútromaternicová hypoxia placentárna nedostatočnosť atď.), prítomnosť anomálií a malformácií, resuscitácia v anamnéze, zlé návyky matky (konzumácia alkoholu, fajčenie), podvýživa, silný stres, infekčné ochorenia urogenitálneho traktu, lieky v tehotenstve, SARS. Určitú úlohu v dezorganizácii ST môžu zohrávať také exogénne faktory, ako sú pracovné riziká, nepriaznivé podmienky prostredia.

Príznaky dysplázie spojivového tkaniva

Diferencovaná dysplázia spojivového tkaniva

Je charakterizovaný jasným a jasne opísaným klinickým obrazom, ktorý je vlastný konkrétnemu syndrómu. Kvôli mnohým syndrómom diferencovanej dysplázie ( Syndróm Christ-Siemens-Touraine , Alporta , Marfana , Shegren , Ehlers-Danlos , syndróm familiárnej kĺbovej hypermobility, nedokonalý osteogenéza , bulózna forma epidermolýza , „choroba krištáľového muža“ a iné, nemožno v rámci jedného úvodného článku opísať kliniku ktorej. Vyzdvihnime len niektoré z nich.

Anhydrotická ektodermálna dysplázia (synonymum pre syndróm Christ-Siemens-Touraine)

Ektodermálna dysplázia sa prejavuje takmer okamžite po narodení dieťaťa a trvá celý život. Objavuje sa výlučne u chlapcov a u dievčat (heterozygotné) môžu byť zmeny na chrupe (obr. nižšie) ako mikro- a hypodoncia (malé zuby/absencia zubov).

Väčšina narodených s ektodermálnou dyspláziou má formu X-chromozómu s mutáciou lokalizovanou v génoch - xql2-ql3. Charakteristickými klinickými príznakmi sú nízky vzrast a charakteristický senilný vzhľad tváre (veľké čelo s výraznými prednými hrbolčekmi a obočiami („olympijské čelo“), prepadnutý chrbát nosa a líc, široké jarmové kosti, sedlovitý malý nos s krídlom hypoplázia, evertované plné pery, veľké deformované uši a mohutná brada.

V ústnej dutine sa ochorenie prejavuje atypickými anomáliami chrupu ( hypodoncia , mikrodoncia , anodoncia ). Zuby prerezávajú oveľa neskôr ako normálne, zostávajú dlho v štádiu mlieka, môžu čiastočne/úplne chýbať, často s veľkými medzerami medzi nimi a sú značne deformované.

Koža okolo úst v dôsledku deformácie zubov môže mať záhyby. Starecký vzhľad je spôsobený poklesom v dolnej tretine tváre s úplnou absenciou zubov a ostrým výrazom supramentálneho záhybu.

Takíto pacienti sú charakterizovaní hypopláziou (stenčením) kože a nedostatkom potu, slznými žľazami v dôsledku ich absencie, čo vedie k kaskáde rôznych porúch - rozvoj hypertermia (prehriatie organizmu) a je príčinou smrti takýchto detí; zápal spojiviek , komplikované a . Nedostatočný rozvoj sekrečných žliaz prispieva k rozvoju stomatitídy, ako aj k opakovaným pľúcnym infekciám.

Vlasy sú tenké, suché a riedke, rastú pomaly. Obočie je riedke, mihalnice chýbajú, srsť na podpazuší a v oblasti pazúch je riedka. Možné a kompletné alopécia . Hypoplastická koža je tenká, suchá, šupinatá, náchylná na bakteriálne/plesňové infekcie.

U žien sa ektodermálna dysplázia vyskytuje v ľahšej forme, najmä vo forme ložiskových porúch potenia, nevýrazných dentálnych anomálií a zlého vývoja mliečnych žliaz. Duševný vývoj spravidla netrpí.

Spondyloepifýzová dysplázia horných a dolných končatín

Spondyloepifýzová dysplázia má niekoľko foriem, ktoré sú založené na inom type dedičnosti ochorenia. Pri autozomálne dominantnom type dedičnosti sa ochorenie prejavuje už vo veku 1 – 2 rokov a prejavuje sa krívaním, ktoré sa neskôr rozvinie do kačacej chôdze, obmedzenia pohybu veľkých kĺbov, zvýšenej únavy a bolesti pri chôdzi. Vo veku 7-9 rokov sa odhalí zaostávanie dieťaťa v raste v porovnaní so zdravými rovesníkmi, zistia sa ohybové kontraktúry bedrových a kolenných kĺbov. Ochorenie sa spravidla prejavuje aj zakrivením chrbtice (/), deformáciami segmentov dolných / horných končatín (obr. nižšie).

Porušenie držania tela a deformácia nôh, spondyloepifýzová dysplázia

Táto forma je charakterizovaná poruchou zraku (zákal šošovky, dezinzercia sietnice ) zväčšenie pečene a sleziny, intelektuálny vývoj netrpí.

Spondyloepifýzová dysplázia horných / dolných končatín s mechanizmom viazaným na pohlavie sa zisťuje po 5-8 roku života dieťaťa a prejavuje sa retardáciou rastu, /, t.j. je ovplyvnený iba pohybový aparát, nie sú žiadne výrazné poruchy kĺbov, ako aj absencia malformácií vnútorných orgánov, orgánov zraku. Výška dospelých zvyčajne nepresahuje 150 centimetrov.

fibrózna dysplázia

Je charakterizovaná patológiou vývoja kostry, pri ktorej je kostné tkanivo nahradené vláknitým tkanivom s prvkami dysplastickej kosti. Ochorenie je založené na somatickej mutácii v géne GNAS1, prejavujúce sa oneskorenou a zvrátenou osifikáciou embrya. Jeho najčastejším prejavom je fibrózna dysplázia holennej kosti.

Staršie deti sú choré. Fibrózna dysplázia spravidla začína nepostrehnuteľne, postupuje veľmi pomaly a po puberte zastavuje svoj aktívny vývoj. Na začiatku ochorenia chýba bolesť. V budúcnosti sa kosti postupne deformujú, zahusťujú a podrobujú sa zakriveniu. Predovšetkým stehenná kosť po deformácii nadobúda podobu pastierskeho ohybu (obr. nižšie).

Často sa choroba zistí až po patologickom.

Vrodená dysplázia kolena

Vrodená dysplastická deformita kolenných kĺbov tvorí asi 1,2 % vrodených patológií muskuloskeletálneho systému. Rozlišovať valgus (v tvare X) a varus (v tvare O) typ deformácie kolenného kĺbu (obrázok nižšie).

Dysplázia kolena v ranom detstve je spravidla asymptomatická, ale od 2-3 rokov, keď dieťa začne aktívne chodiť, sa príznaky ochorenia stávajú výraznejšími. Deti majú čelnú deformáciu kolenných kĺbov (jeden alebo oba), neistotu pri chôdzi, časté pády, mierne krívanie a stratu rovnováhy pri drepe.

Pri pohybe v kolene sa ozývajú charakteristické "kliknutia". Postupne sa rozvíja flexná kontraktúra kĺbu, dochádza k obmedzeniu rotácie predkolenia smerom von a dĺžky kroku. S progresiou symptómov sa môže objaviť bolesť v kĺboch, vzniká pretrvávajúca dislokácia patela, ktorá sa pohybuje smerom von a nahor.

Syndróm kĺbovej hypermobility

Môže byť jednou z povinných zložiek komplexu symptómov diferencovanej dysplázie TS ( Ehlersov-Danlosov syndróm , Marfana atď.), a je tiež jedným zo zjavných prejavov nediferencovaného DST. Najväčšia hypermobilita kĺbov sa u detí zisťuje vo veku 13–14 rokov, čo je spôsobené prudkým nárastom a maximálnym obsahom elastínu a s pribúdajúcim vekom klesá 3–5-krát (o 25– 30 rokov), vo vyššom veku však oveľa častejšie vznikajú rôzne lézie mäkkých tkanív periartikulárne tkanivá a prudko progredujúce involutívne procesy v ligamentózno-šľachovom aparáte V srdci patogenézy CGS je dedičný defekt. kolagén , ktorá je vyjadrená hyperextenzibilitou štruktúr spojivového tkaniva a znížením ich mechanickej pevnosti (obr. nižšie).

Kĺbová hypermobilita sa klinicky prejavuje rôznymi symptómami, medzi ktoré patria kĺbové a mimokĺbové symptómy. Kĺbové prejavy sa prejavujú vo forme:

• Myalgia /artralgia bez viditeľných zmien vo svaloch / kĺboch. Častejšie sa prejavuje v kolene, členku, ako aj v malých kĺboch ​​rúk.
• Akútna kĺbová / periartikulárna posttraumatická patológia, ktorá môže byť sprevádzaná,.
• Chronická mono/polyartikulárna bolesť vyvolaná cvičením a často sprevádzaná miernou synovitídou.
• Časté dislokácie / subluxácie kĺbov, najmä ramenných, metakarpofalangeálnych kĺbov, vyvrtnutie členkového kĺbu.
• Časté zlomeniny kostí.
• Priečne / pozdĺžne alebo kombinované ploché nohy s rozvojom komplikácií vo forme hallux valgus a tenosynovitídy členkového kĺbu, burzitídy, deformácie prstov.
• Deformácie chrbtice () a vzhľad bolesti.

Mimokĺbové prejavy sa prejavujú:

• Zvýšená rozťažnosť, krehkosť a zraniteľnosť pokožky.
• Kŕčové žily v pomerne skorom veku.
• Prolaps mitrálnej chlopne.
• Hernia rôznej lokalizácie (pooperačná, pupočná, biela línia brucha, inguinálna).
• Vynechanie vnútorných orgánov – obličky, maternica, žalúdok, konečník.
• Všeobecná slabosť.

Nediferencovaná dysplázia spojivového tkaniva

Klinické prejavy UCTD pozostávajú z mnohých symptómov a sú veľmi variabilné. Prejavy sú spravidla multiorgánovej povahy, pretože na patologickom procese je zapojených niekoľko orgánov alebo systémov tela. Malé a veľké skupiny znakov sa odlišujú od veľkého zoznamu fenotypových prejavov. Najcharakteristickejšie príznaky dysplázie spojivového tkaniva nediferencovaného typu:

• Na strane pohybového aparátu: astenická postava, deformity chrbtice, kýlovité / lievikovité deformity hrudníka, ploché nohy rôzne druhy, sklon k dislokácii/subluxácii kĺbov, hypermobilita kĺbov, končatiny v tvare X/O, neúmerné predlžovanie končatín.
• Zo strany kardiovaskulárneho systému: torakofrénneho syndrómu , zmeny srdcových chlopní (prolaps mitrálnej chlopne), ochorenie tepien (), arytmický syndróm, bifurkačno-hemodynamické aneuryzmy, idiopatické arteriálna hypotenzia dysplázia svalového a fibrózneho tkaniva krvných ciev (fibromuskulárna dysplázia), endoteliálna dysfunkcia , telangiektázie .
• Na strane svalového systému: ťažká podváha.
• Na strane kože: hyperelastická, stenčená, so zvýšenou traumou s tvorbou keloidných jaziev a jaziev.
• Z bronchopulmonálneho systému: bronchiektázie , tracheobronchiálna dyskinéza , poruchy ventilácie, spontánne pneumotorax .
• Na strane ústnej dutiny a gastrointestinálneho traktu: maloklúzia, kaz, generalizované periodontálne ochorenie, spomalenie rastu a prerezávanie zubov; , anomálie žlčníka, chronické .
• Z vizuálneho systému: astigmatizmus , rôzne stupne krátkozrakosti, predĺženie očnej gule, plochá rohovka, dislokácia šošovky, odlúčenie sietnice.
• Zo strany obličiek: renovaskulárne zmeny.
• Vonkajšie znaky - skorá tvorba vrások, nedostatočný zhryz, špecifický ovál tváre (výrazné asymetrie tváre, ochlpenie rastúce nízko na čele, veľké uši, "pokrčené" ušnice, gravitačná ptóza).
• Z imunitného systému: syndróm imunodeficiencie, alergické / autoimunitné syndrómy.
• Z mentálnej sféry: /zvýšené úzkosť , neurotické poruchy, neurocirkulárna dystónia, poruchy reči.

Analýzy a diagnostika

Diagnóza syndrómov diferencovanej dysplázie je založená na prítomnosti jasných klinických príznakov, sťažností pacienta, rodinnej anamnézy a údajov z laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení. Diagnostiku nediferencovaných foriem dysplázie spojivového tkaniva sťažuje nedostatok jednotných (všeobecných) diagnostických algoritmov. Diagnóza UCTD je založená na kombinácii fenotypových a viscerálnych prejavov, ktoré sú špecifickými markermi „slabosti“ spojivového tkaniva.

Je to súhrn identifikovaných fenotypových / viscerálnych znakov u pacienta, ktorý umožňuje diagnostikovať špecifický variant patológie spojivového tkaniva. Na identifikáciu fenotypových / viscerálnych znakov sa používajú rôzne inštrumentálne štúdie: ultrazvuk (ultrazvuk obličiek, brušných orgánov, EchoCG), elektrofyziologické (encefalogram, EKG), rádiologické (rádiografia chrbtice, kĺbov), endoskopické metódy (EGD ), laboratórium (biochemický krvný obraz, imunitný stav, hemostatický systém, biopsia kože, stanovenie hladiny hydroxyprolínu v biologických tekutinách, stanovenie hladiny celkových bielkovín a obsahu mikro/makro prvkov - vápnik, fosfor, horčík, meď ) a ďalšie.

Liečba dysplázie spojivového tkaniva

Neexistuje žiadna špecifická liečba dysplázie spojivového tkaniva. Hlavné princípy liečby dysplázie spojivového tkaniva u detí sú:

• Patogenetická terapia - zameraná na korekciu porúch syntézy / katabolizmu glykozaminoglykány , stimulácia procesov tvorby kolagénu, stabilizácia metabolizmu vitamínov a minerálov a zvýšenie bioenergetického stavu organizmu.
• Symptomatická medikamentózna terapia (úľava od bolesti, zlepšenie venózneho prietoku krvi, užívanie hepatoprotektorov, adaptogénov, betablokátorov, sedatíva, chirurgická liečba atď.).
• Dietoterapia (diéta obohatená o bielkoviny, stopové prvky / vitamíny).
• Nemedikamentózna terapia (fyzioterapeutické cvičenia, primeraný režim, masáže, fyzioterapia, kúpeľná liečba, psychoterapia, ortopedická korekcia).

Liečebná terapia

Na korekciu syntézy / katabolizmu glykozaminoglykánov sa predpisujú lieky s účinkom modifikujúcim štruktúru: Chondroitín sulfát , Glukozamín sulfát (, DONA atď.). Tieto lieky sa aktívne podieľajú na regulácii metabolizmu chondrocyty (stimulujú syntézu glykozaminoglykánov / proteoglykánov, inhibujú syntézu enzýmov, aktivujú anabolické procesy v matrici chrupavky). Je vhodné užívať kombinované chondroprotektory (, Artroflex atď.). Absolvujte kurzy trvajúce 2-4 mesiace.

Na stimuláciu procesov tvorby kolagénu predpíšte L-lyzín , L-prolín , sklovité telo , Piascledin 300 v kombinácii so syntetickými kofaktormi kolagén - komplex vitamínov (skupiny B, C, E), mikro / makro prvkov (zinok, meď, horčík, mangán, železo) -, Aspartát zinočnatý , Zincit , síran meďnatý , Selén , atď.

Stabilizácia / zlepšenie metabolizmu minerálov sa dosiahne tým, že pacient užíva lieky, ktoré normalizujú metabolizmus fosforu a vápnika v tele ( vitamín D2 alebo, ak je to potrebné, jeho aktívne formy - , Alpha D3-Teva , vitamín D3 (Bonviva BON ); rôzne prípravky horčíka, fosforu, vápnika (, Vápnik D3-Nycomed , Upsavit vápnik , a atď.). Súčasne pri užívaní týchto liekov je potrebné kontrolovať hladinu fosforu, vápnika a aktivitu alkalickej fosfatázy.

Korekcia hladiny voľných aminokyselín. Na tento účel sa najčastejšie predpisujú:, arginín , doplnky stravy a pod. Na zlepšenie vstrebávania aminokyselín, alebo sú predpísané.

Na zvýšenie úrovne bioenergetického stavu tela sú predpísané prípravky obsahujúce zlúčeniny fosforu -, Jantárový elixír , atď.

Normalizácia peroxidačných reakcií sa dosahuje predpisovaním prípravkov selénu, vitamínov (C, A, E), citrusových bioflavonoidov, polynenasýtených mastných kyselín.

Dávkovanie, trvanie liečebného cyklu a počet cyklov užívania konkrétneho lieku sa určuje individuálne.

Nemedikamentózna terapia

Denný režim. Pacientom s CTD pri absencii výrazných funkčných porúch orgánov/systémov sa odporúča všeobecný režim s jasným striedaním práce a odpočinku. Pacienti s nedokonalou osteogenézou alebo výraznými odchýlkami v pohybovom aparáte musia viesť šetrný životný štýl a vyhýbať sa akejkoľvek traume z dôvodu vysokého rizika zlomenín, dislokácií / subluxácií kĺbov (používať barle, nosiť korzet, ortopedickú obuv a pod.).

Pacientom sa neodporúča skákanie, beh, drep, zdvíhanie závažia, rýchla chôdza. Je tiež potrebné vyhnúť sa fixnej ​​polohe (dlhé sedenie / státie v jednej polohe). Optimálny rytmus motorickej aktivity pre pacientov s osteoartrózou na pozadí CTD je neustále striedanie zaťaženia s obdobiami odpočinku (každá 15-20 minút).

Psychoterapia. Pacienti s CTD sa vyznačujú vysokou labilitou nervových procesov a sklonom k ​​úzkostným a afektívnym stavom, a preto potrebujú psychickú korekciu správania. Hlavnou úlohou je rozvíjať u pacienta adekvátne postoje a správanie v rodine, kolektíve a spoločnosti.

Doktori, lekari

Lieky

• Kolagénové simulátory - , L-lyzín , L-prolín , V, Aspartát zinočnatý , Zincit , síran meďnatý , Selén , kalcitrinín .
• Korektory narušenej syntézy / katabolizmu glykozaminoglykánov - Chondroitín sulfát , Artroflex , DONA , .
• Stabilizátory metabolizmu minerálov - vitamín D2 , karnitén , .

Postupy a operácie

• Liečebný telocvik je povinnou zložkou liečby pacientov s CTD formou miernych fyzických cvičení v staticko-dynamickom režime pre rôzne svalové skupiny. Fyzické cvičenie sa vyberajú s prihliadnutím na povahu lézie pohybového aparátu, zaťaženie väzivovo-kĺbového aparátu a pohyblivosť chrbtice a kĺbov. Ukazuje sa liečebné plávanie, dávkované lyžovanie, chôdza, jogging, bicyklovanie, dávkované cvičenia na simulátoroch, bedminton, dychové cvičenia, cvičenia s ľahkými činkami, hydroprocedúry. Pacientom s CTD je zakázané trakciu chrbtice, visenie, vzpieranie a profesionálne športy, pretože vysoké zaťaženie defektného spojivového tkaniva prispieva k rýchlemu nástupu dekompenzácie tkaniva.
• Terapeutická masáž pri dysplázii je mimoriadne potrebná procedúra, ktorá zlepšuje krvný obeh, uvoľňuje bolestivé svalové kŕče, inerváciu / trofizmus svalov a kĺbov. Postupy sa vykonávajú s intervalom 1-2 dní; kurzy 3-4x ročne po 15-20 sedení.
• Fyzioterapeutická liečba - podľa indikácií. Napríklad pri porušení osteogenéza , o osteoporóza na urýchlenie hojenia zlomenín je predpísaná elektroforéza s roztokmi chloridu vápenatého, síranu horečnatého, síranu meďnatého alebo síranu zinočnatého. Na zvýšenie cievneho tonusu - vodné procedúry (všeobecné uhličité, chlorovodíkové, ihličnaté, radónové, sírovodíkové kúpele). Pri dysplastickej polyneuropatii - termálne procedúry - parafínové kúpele, bahno (38 ° C - 39 ° C), induktoterapia chodidiel / dolných končatín, UHF, elektroforéza s vazodilatanciami, magnetoterapia. Na zmäkčenie hustých útvarov spojivového tkaniva (keloidné jazvy) sú predpísané fonoforéza s hydrokortizónom, elektroforéza atď.
• Liečba sanatória-rezort (podľa vedúcej patológie) - najmenej tri roky za sebou.
  Chirurgické operácie - prísne podľa indikácií. Vykonáva sa s ťažkými deformáciami chrbtice (skolióza III-IV stupeň), hrudníka, kĺbov, katarakty, degenerácie sietnice s hrozbou jej odlúčenia. Oveľa menej často s vaskulárnou patológiou, prolapsom ventilu.
• Ortopedická korekcia - v prípade potreby sa vykonáva pomocou špeciálne zariadenia ktoré znižujú zaťaženie chrbtice / kĺbov (podpory klenby, ortopedická obuv, chrániče kolien atď.).

Diéta

Vzhľadom na široké spektrum fenotypových a viscerálnych prejavov dysplázie TD a variabilitu klinických prejavov jedinej diéty pre takýchto pacientov neexistuje jednotná diéta, je však predpísaná v každom prípade a je povinnou súčasťou komplexnej liečby. CTD. Veľký význam pri jeho výbere je prítomnosť / neprítomnosť chronickej patológie z gastrointestinálneho traktu. Vo všeobecnosti možno urobiť niekoľko všeobecných odporúčaní o zložení stravy. Keďže pri dysplázii dochádza k zlyhaniu spojivového tkaniva rýchlym rozpadom kolagénu, je potrebné zaradiť do stravy potraviny, ktoré pomáhajú obnoviť stratenú štruktúru. Strava osôb bez gastroenterologickej patológie by mala obsahovať vysoký obsah bielkovín, čo sa dosiahne zaradením ďalšieho množstva jedál z diétneho mäsa, rýb, vajec, morských plodov, fazule, orechov, ako aj potravín s vysokým obsahom polynenasýtených mastných kyselín, ktoré znižujú sekréciu. . Sú zobrazené želírované jedlá obsahujúce zvýšené množstvo chondroitín sulfáty .

Strava by mala byť obohatená o stopové prvky, vitamíny. Prevažná väčšina detí s CTD má nedostatok väčšiny makro/mikro kolagénových špecifických bioprvkov (kremík, selén, draslík; vápnik; meď; mangán, horčík, ktoré sú mimoriadne dôležité pre procesy syntézy a dozrievania kolagénu a mineralizáciu kostného tkaniva) .

V tomto ohľade by strava mala obsahovať produkty zapojené do procesov metabolizmu spojivového tkaniva - makro / mikroelementy (horčík, zinok, vápnik, meď, draslík, mangán, selén) a vitamíny C, D, E, skupina B (B1, B2). , B3, B6), P (flavonoidy), normalizujúce metabolizmus bielkovín.

S výraznou závažnosťou fenotypových / viscerálnych znakov a rozvojom určitej patológie na strane orgánov a systémov je vhodné liečebná výživa. Napríklad s nedostatkom telesnej hmotnosti - diéta na zvýšenie telesnej hmotnosti; s patológiou z kĺbov - strava pre choré kĺby; s patológiou z gastrointestinálneho traktu - strava pre choroby gastrointestinálneho traktu; s dyspláziou vláknitého tkaniva ciev - diéta pre kŕčové žily na nohách; v prípade potreby zvýšte obsah bielkovín v strave – vysokobielkovinová diéta a pod.

Prevencia

Prevencia DST zahŕňa množstvo aktivít:

Primárna prevencia – zameraná na zabránenie počatia dieťaťa s vysokým rizikom vzniku dysplázie TS. Vychádza z lekárskeho genetického poradenstva zosobášený pár v štádiu plánovania tehotenstva. Bezpodmienečnou požiadavkou na jeho realizáciu je: podozrenie / preukázaná patológia TS v dedičskej línii oboch manželov; príbuzenské manželstvá, anamnéza potratov, mŕtvo narodených detí.

Perikoncepčná/perinatálna profylaxia zahŕňa:

• Príjem 2-3 mesiace pred plánovaným tehotenstvom v dávke 400 mcg / deň a počas tehotenstva.
• Užívanie doplnkov horčíka tri mesiace pred počatím v 6-týždňových cykloch.
• Sanitácia ložísk chronickej infekcie, sanitácia ústnej dutiny, vyšetrenia na prítomnosť chronických infekčných ochorení.
• Normalizácia stravy s výnimkou nutričných nedostatkov.
• Odmietnutie fajčenia, alkoholu, psychotropných/omamných látok.
• Vylúčenie kontaktu so škodlivými chemikáliami v práci a doma (farbivá, rozpúšťadlá, pesticídy, chemikálie pre domácnosť).
• Minimalizácia príjmu liekov.

Sekundárna prevencia

Spočíva v čo najskoršom záchyte fenotypových a viscerálnych prejavov CTD u dieťaťa, neustálom sledovaní pacientov s CTD, včasných terapeutických a preventívnych opatreniach (ošetrovateľský režim u detí v novorodeneckom období, rehabilitačná liečba- metabolická terapia, masáže, fyzioterapia, aeróbne cvičenie, gymnastika, psychokorekcia, psychologická rehabilitácia adolescentov, korekcia pridruženej patológie s CTD v strednom a vyššom veku).

Terciárna prevencia

Správna profesijná orientácia (vyhýbať sa profesiám, ktoré sú spojené s vysokou fyzickou/emocionálnou záťažou, kontaktom so škodlivými látkami, vibráciami), obnovou pracovných zručností, psychickou istotou v sociálnu zdatnosť a pravidelnými rehabilitačnými aktivitami.

Následky a komplikácie

Dysplázia spojivového tkaniva výrazne zhoršuje prognózu sprievodných chronických ochorení, vrátane interkurentných ochorení vo vzťahu k CTD. CTD syndrómy a stavy, ktoré určujú vysoké riziko komplikácií, zahŕňajú: prolaps chlopne so známkami degenerácie; aneuryzmy mozgových ciev, aorty; život ohrozujúce srdcové arytmie, metabolická kardiomyopatia 2-3 stupne, chronické srdcové zlyhanie; kŕčové žily malej panvy / dolných končatín s chronickou venóznou insuficienciou; obštrukčné poruchy pľúcnej ventilácie so závažným respiračným zlyhaním. Prítomnosť DST výrazne komplikuje chirurgické operácie.

Predpoveď

Prognóza CTD je vo všeobecnosti určená závažnosťou a povahou dysplastických prejavov TS, vytvorenými klinickými syndrómami a charakteristikami súvisiacej patológie. Pri izolovaných formách kvalita života mierne trpí alebo nemusí byť narušená vôbec.

Pri mnohopočetných orgánových léziách, výrazných poruchách kostného a väzivového aparátu sa zvyšuje riziko vzniku včasnej / ťažkej invalidity a v extrémnych prípadoch (PE, ventrikulárna fibrilácia, hemoragická cievna mozgová príhoda, ruptúra ​​aneuryzmy aorty, vnútorné krvácanie) riziko predčasného úmrtia .

Zoznam zdrojov

• Zemtsovský E.V. Nediferencovaná dysplázia spojivového tkaniva. Stav a vyhliadky na rozvoj predstáv o dedičných poruchách spojivového tkaniva // Dysplázia connect. tkaniny. - 2008. - č. 1. - S. 5–9.
• Simonenko V. B., Dulin P. A., Panfilov D. N. Dysplázie spojivového tkaniva (dedičné kolagenopatie). //Klin. med. 2006; 6; 62-8.
• Vereščagin G.N. Systémová dysplázia spojivového tkaniva. Klinické syndrómy, diagnostika, prístupy k liečbe: príručka pre lekárov / G.N. Vereščagin; Novosib. štát med. un-t. - Novosibirsk, 2008. - 70 s.
• Kadurina T.I. Hereditárna kolagenopatia (klinika, diagnostika, liečba a klinické vyšetrenie) / T.I. Kadurina. - Petrohrad: Nevské nárečie, 2000. - 271 s.
• Nechaeva G.I., Yakovlev V.M., Konev V.P. a kol. Dysplázia spojivového tkaniva: hlavné klinické syndrómy, formulácia diagnózy, liečba // Ošetrujúci lekár. 2008. Nie 2. S. 2-7.

Vývoj dysplázie spojivového tkaniva je založený na poruche syntézy alebo štruktúry kolagénu, proteín-sacharidových komplexov, štruktúrnych proteínov, ako aj esenciálnych enzýmov a kofaktorov. Priamou príčinou patológie uvažovaného spojivového tkaniva sú rôzne druhy účinkov na plod, ktoré vedú ku geneticky podmienenej zmene fibrilogenézy extracelulárnej matrice.

Medzi takéto mutagénne faktory patria nepriaznivé podmienky prostredia, podvýživa a zlé návyky matky, stres, zhoršené tehotenstvo a pod. štúdium vlasov, krvi, ústnej tekutiny.

Syntézu kolagénu v tele kóduje viac ako 40 génov, pre ktoré je popísaných viac ako 1300 typov mutácií. To spôsobuje rôzne klinické prejavy dysplázie spojivového tkaniva a komplikuje ich diagnostiku.

Klasifikácia dysplázie spojivového tkaniva

Dysplázia spojivového tkaniva je rozdelená na diferencované a nediferencované. Diferencované dysplázie zahŕňajú choroby s definovaným, ustáleným vzorom dedičnosti, jasným klinickým obrazom, známymi génovými defektmi a biochemickými abnormalitami. Najtypickejšími predstaviteľmi tejto skupiny dedičných ochorení spojiva sú Ehlersov-Danlosov syndróm, Marfanov syndróm, osteogenesis imperfecta, mukopolysacharidózy, systémová elastóza, dysplastická skolióza, Bealsov syndróm (vrodená kontraktúra arachnodaktýlia) atď.

Podľa stupňa závažnosti sa rozlišujú tieto typy dysplázie spojivového tkaniva: malé (v prítomnosti 3 alebo viacerých fenotypových znakov), izolované (s lokalizáciou v jednom orgáne) a vlastne dedičné ochorenia spojivového tkaniva. V závislosti od prevládajúcich dysplastických stigiem sa rozlišuje 10 fenotypových variantov dysplázie spojivového tkaniva:

1. Vzhľad podobný Marfanovi (zahŕňa 4 alebo viac fenotypových príznakov kostnej dysplázie).
2. Marfanov podobný fenotyp (neúplný súbor znakov Marfanovho syndrómu).
3. fenotyp MASS (zahŕňa postihnutie aorty, mitrálnej chlopne, kostry a kože).
4. Primárny prolaps mitrálnej chlopne(charakterizované echokardiografickými znakmi mitrálneho prolapsu, zmien na koži, kostre, kĺboch).
5. Klasický fenotyp podobný Ehlersovi (neúplný súbor znakov Ehlers-Danlosovho syndrómu).
6. Hypermobilita Ehlersov podobný fenotyp (charakterizovaný hypermobilitou kĺbov a pridruženými komplikáciami - subluxácie, luxácie, vyvrtnutia, ploché nohy; artralgie, postihnutie kostí a kostry).
7. Hypermobilita kĺbov je benígna (zahŕňa zvýšený rozsah pohybu v kĺboch ​​bez postihnutia kostry a artralgie).
8. Nediferencovaná dysplázia spojivového tkaniva (zahŕňa 6 a viac dysplastických stigiem, ktoré však nestačia na diagnostiku diferencovaných syndrómov).
9. Zvýšená dysplastická stigmatizácia s prevládajúcimi kostno-kĺbovými a skeletálnymi znakmi.
10. Zvýšená dysplastická stigmatizácia s prevládajúcimi viscerálnymi znakmi ( drobné anomálie srdca alebo iných vnútorných orgánov).

Keďže popis diferencovaných foriem dysplázie spojivového tkaniva je podrobne uvedený v príslušných nezávislých prehľadoch, v budúcnosti sa zameriame na jej nediferencované varianty. V prípade, že je lokalizácia dysplázie spojivového tkaniva obmedzená na jeden orgán alebo systém, je izolovaná.

Príznaky dysplázie spojivového tkaniva

Vonkajšie (fenotypové) znaky dysplázie spojivového tkaniva sú reprezentované ústavnými znakmi, anomáliami vo vývoji kostí kostry, kože atď. Pacienti s dyspláziou spojivového tkaniva majú astenickú konštitúciu: vysoké, úzke ramená a podváhu. Poruchy vo vývoji axiálneho skeletu môžu byť reprezentované skoliózou, kyfózou, lievikovitými alebo kýlovitými deformáciami hrudníka, juvenilnou osteochondrózou.

Nedávno sa objavil nový lekársky termín - dysplázia - znamená všetky možné typy patológií vo vývoji rôzne častiľudské telo, rôzne orgány a množstvo tkanív. Vzhľad patológií sa začína formovať v štádiu embryonálneho vývoja plodu, stáva sa výsledkom nesprávneho dozrievania alebo štruktúry buniek, ich konfigurácie, veľkosti. Ovplyvňuje nesprávnu tvorbu tkanív, patológie orgánu alebo orgánového systému, ktoré sa objavili.

Dysplázia sa však častejšie zisťuje u rastúceho dieťaťa, sú známe príklady prejavov patológií u dospelých, ktoré sa odohrali. Dysplázia nie je choroba, ale patologické zmeny v štruktúre orgánov.

Bežné príčiny patológií sú genetické abnormality pri tvorbe plodu. Dysplázia sa vyvíja v prípade hormonálnych porúch v tele ženy počas tehotenstva alebo kyslíkového hladovania krvných ciev, vrátane vnútorných stien krvných ciev s ich priamym mechanickým namáhaním. Dôležitým faktorom je znečistená alebo nepriaznivá ekológia, atmosféra, voda v oblasti, kde nastávajúca matka žije. Možno, že gynekologické ťažkosti so zdravím budúcej matky, časté infekčné ochorenia prispeli k rozvoju patológie.

Patológia sa môže prenášať z generácie na generáciu s menej nápadnými príznakmi a hromadiť sa pre budúce generácie. Ak majú obaja rodičia predispozíciu k dysplázii, identifikujú sa génové abnormality, zdravie detí je otázne. Získaná dysplázia je často výsledkom pôrodnej traumy alebo popôrodného obdobia.

Rozdeľuje sa niekoľko rozšírených typov dysplázie:

• , alebo fibromuskulárny, je charakterizovaný veľkým rastom buniek v stenách tepien. Patológia sa vyskytuje hlavne v karotických tepnách alebo obličkách. Hlavným trendom je zužovanie tepien.
• Dysplázia bedrový kĺb.
• alebo svalová dysplázia.
• Dysplázia krčka maternice.
• , nedostatok napätia muskuloskeletálneho aparátu kolenného kĺbu.

Komplexná patológia sa považuje za dyspláziu mäkkých tkanív u dieťaťa alebo svalovú dyspláziu. Patológia sa tvorí in utero, na genetickej úrovni. Počas vývoja embrya dochádza k zlyhaniu v čase tvorby buniek spojivového tkaniva, čo spôsobuje ťažkosti so svalmi, vnútornými orgánmi - spojivové tkanivo v tele je hlavným stavebný materiál. So svalovou dyspláziou sa objavujú abnormality vo fungovaní tela ako celku, komplexná patológia je ťažké stanoviť správnu diagnózu.

Odchýlky spojené s dyspláziou spojivového tkaniva sa prejavujú postupne, ako sa dieťa vyvíja a jeho fyzický rast. Valgusová štruktúra chodidla, celkové zakrivenie chrbtice, deformácia hrudníka, zvýšená pohyblivosť kĺbov, možné poruchy činnosti srdca, problémy s tráviacimi orgánmi, padanie zraku, patologické stavy cievneho systému. Znie riadok charakterizujúci svalovú dyspláziu u dieťaťa. Odchýlky sa identifikujú jednotlivo alebo spoločne.

Liečba svalovej dysplázie

Dysplázia nie je choroba, ale odchýlka na genetickej úrovni, patológie nemožno liečiť. Hlavnými metódami podpory detí sú preventívne opatrenia, ktoré pomáhajú znižovať prejavy dysplázie, spomaliť alebo zastaviť syndróm. Povinná okamžitá lekárska intervencia pomôže urýchliť zotavenie svalov.

Hlavnými metódami liečby a prevencie svalovej dysplázie sú dodržiavanie vyváženej stravy, fyzioterapia a špeciálne navrhnuté gymnastické cvičenia, ktoré sa používajú iba podľa predpisu ošetrujúceho lekára. lieky. V štádiu predĺženého nezasahovania môže byť potrebná chirurgická liečba.

Povinná psychologická podpora pre dieťa, úprimná spoluúčasť na postupoch pomôže dieťaťu naladiť sa na cestu zotavenia, je ľahšie preniesť postupy. Po správnej diagnóze by rodičia nemali poľaviť a veriť, že cesty k lekárom sa skončili a liečba nie je náročná. Dysplázia nie je strašná patológia, ale odchýlka. Pre pozitívny výsledok bude potrebná účasť všetkých členov rodiny počas obdobia zotavenia dieťaťa.

Nedrogová liečba pozostáva z povinného terapeutická masáž, opakovaných vo viacerých kurzoch, neprofesionálne športy – stolný tenis, plávanie či bedminton. Pomôžu individuálne gymnastické cvičenia, fyzioterapia vrátane oblievania. Výživa pre deti má byť hutná, aby sa dosiahla potrebná hladina kolagénu. Povinné používanie rýb v každodennej strave, uprednostňovať by sa mali strukoviny, mäso a morské plody. Pre dieťa sú dôležité mastné vývary, veľké množstvo kvalitného syra, rôzne druhy ovocia a zeleniny. Po konzultácii s ošetrujúcim lekárom môžete použiť biologické doplnky.

Pri medikamentóznej liečbe lekár vyberie optimálny súbor liekov individuálne pre každé dieťa. Priebeh liečby tabletami trvá až 2 mesiace, pokračuje len podľa predpisu lekára. Opakovanie liečebných cyklov sa môže opakovane predĺžiť, lieky sa menia, aby sa dosiahol najlepší výsledok.

Glycín a kyselina glutámová sa používajú na štandardizáciu hladiny aminokyselín. Aby urýchlili vývoj tvorby kolagénu, predpíšu kyselina askorbová, citrát horečnatý. Na normalizáciu metabolizmu minerálov sa odporúča alfakalcidol a osteogenón. Na zlepšenie bioenergetického stavu dieťaťa je povinné používanie lecitínu, riboxínu.

Hlavnými bodmi operatívnej intervencie sú mimoriadne závažné prípady svalovej dysplázie. Možné sú výrazné vaskulárne patológie alebo silné zakrivenie chrbtice, ťažká deformácia hrudníka. Chirurgický zákrok je povinný, ak syndróm predstavuje hrozbu pre neskorší život dieťaťa, alebo ak nie je možné normálne žiť s rozvinutými abnormalitami.

Metódy rehabilitácie

Dôsledná implementácia vyššie uvedených odporúčaní umožní dieťaťu prispôsobiť sa vonkajšiemu prostrediu, dobehnúť rovesníkov vo vývoji, so správnou motiváciou pre bábätko je možné stať sa lepším ako rovesníci a získať plné zdravie. Nezabudnite, že dysplázia odhaľuje dedičný charakter. Zapojenie všetkých členov rodiny do jednoduchých procedúr pomôže zlepšiť zdravie a vytvoriť útulnú atmosféru v dome.

Kontraindikácie pre deti so svalovou dyspláziou

1. Ťažké alebo kontaktné športy prispievajú k prepätiu svalového tkaniva a jeho zničeniu;
2. Psychický stres prispieva k nervovému preťaženiu a nedostatku kyslíka vstupujúceho do tela;
3. Vyvrtnutie chrbtice povedie k zraneniam a rozvoju kĺbovej dysplázie.

Dysplázia spojivového tkaniva (DST) (poruchy, plasia - vývoj, tvorba) - narušenie vývoja spojivového tkaniva v embryonálnom a postnatálnom období, geneticky podmienený stav charakterizovaný defektmi vo vláknitých štruktúrach a hlavnej substancii spojivového tkaniva. tkaniva, čo vedie k poruche homeostázy na úrovni tkanív, orgánov a organizmu v podobe rôznych morfologických a funkčných porúch viscerálnych a pohybových orgánov s progresívnym priebehom, ktorý určuje charakteristiky súvisiacej patológie, ako aj farmakokinetiky a farmakodynamika liečiv.

Údaje o prevalencii samotnej CTD sú v dôsledku rôznych klasifikačných a diagnostických prístupov protichodné. Prevalencia jednotlivých znakov CTD má rozdiely medzi pohlaviami a vekom. Podľa najskromnejších údajov prevalencia CTD prinajmenšom koreluje s prevalenciou závažných spoločensky významných neprenosných chorôb.

DST sa morfologicky vyznačuje zmenami kolagénu, elastických vlákien, glykoproteínov, proteoglykánov a fibroblastov, ktoré sú založené na dedičných mutáciách génov kódujúcich syntézu a priestorovú organizáciu kolagénu, štrukturálnych proteínov a komplexov proteín-sacharid, ako aj na mutáciách v génoch. enzýmov a kofaktorov k nim. Niektorí výskumníci na základe nedostatku horčíka v rôznych substrátoch (vlasy, erytrocyty, ústna tekutina) zistenom v 46,6 – 72,0 % prípadov s DST pripúšťajú patogenetický význam hypomagneziémie.

Jednou zo základných charakteristík dysplázie spojivového tkaniva ako dysmorfogenetického javu je, že fenotypové príznaky CTD môžu pri narodení chýbať alebo môžu mať veľmi miernu závažnosť (aj v prípadoch diferencovaných foriem CTD) a objavujú sa ako obrázok na fotografickom papieri. počas celého života. V priebehu rokov sa počet príznakov CTD a ich závažnosť postupne zvyšuje.

Klasifikácia DST je jednou z najkontroverznejších vedeckých otázok. Absencia jednotnej, všeobecne akceptovanej klasifikácie DST odráža nesúhlas výskumníkov v tejto otázke ako celku. DST možno klasifikovať podľa genetického defektu v období syntézy, dozrievania alebo rozpadu kolagénu. Ide o sľubný klasifikačný prístup, ktorý umožňuje podložiť geneticky diferencovanú diagnózu CTD, avšak doteraz je tento prístup obmedzený na dedičné syndrómy CTD.

T. I. Kadurina (2000) rozlišuje fenotyp MASS, marfanoid a fenotyp podobný Ehlersovi, pričom poznamenáva, že tieto tri fenotypy sú najbežnejšími formami nesyndromického CTD. Tento návrh je veľmi lákavý vďaka svojej jednoduchosti a základnej myšlienke, že nesyndromové formy CTD sú „fenotypovými“ kópiami známych syndrómov. „Marfanoidný fenotyp“ je teda charakterizovaný kombináciou „znakov generalizovanej dysplázie spojivového tkaniva s astenickou postavou, dolichostenomeliou, arachnodaktýliou, poškodením chlopňového aparátu srdca (a niekedy aj aorty), poruchou zraku. S „fenotypom podobným Ehlersovi“ existuje „kombinácia príznakov generalizovanej dysplázie spojivového tkaniva s tendenciou k hyperextenziibilite kože a rôznym stupňom hypermobility kĺbov“. "Fenotyp podobný MASS" je charakterizovaný "črtami generalizovanej dysplázie spojivového tkaniva, celým radom srdcových porúch, skeletálnych abnormalít a kožných zmien, ako je stenčenie alebo subatrofia." Na základe tejto klasifikácie sa navrhuje formulovať diagnózu CTD.

Vzhľadom na to, že klasifikácia akejkoľvek patológie má dôležitý „aplikovaný“ význam – používa sa ako základ pre formuláciu diagnózy, riešenie klasifikačných otázok je z hľadiska klinickej praxe veľmi dôležité.

Neexistujú žiadne univerzálne patologické lézie spojivového tkaniva, ktoré by tvorili špecifický fenotyp. Každý defekt u každého pacienta je svojím spôsobom jedinečný. Komplexná distribúcia spojivového tkaniva v tele zároveň určuje multiorganizmus lézií pri CTD. V tomto ohľade sa navrhuje klasifikačný prístup s izoláciou syndrómov spojených s dysplasticky závislými zmenami a patologickými stavmi.

Syndróm neurologických porúch: syndróm autonómnej dysfunkcie (vegetovaskulárna dystónia, záchvaty paniky atď.), hemikrania.

Syndróm autonómnej dysfunkcie je jedným z prvých, ktorý sa tvorí u značného počtu pacientov s CTD - už v ranom detstve a je považovaný za obligatórnu zložku dysplastického fenotypu. U väčšiny pacientov sa zistí sympatikotónia, menej častá je zmiešaná forma a v malom percente prípadov vagotónia. Závažnosť klinických prejavov syndrómu sa zvyšuje paralelne so závažnosťou CTD. Autonómna dysfunkcia je zaznamenaná v 97% prípadov dedičných syndrómov, s nediferencovanou formou CTD - u 78% pacientov. Pri vzniku vegetatívnych porúch u pacientov s CTD, samozrejme, genetické faktory, ktoré sú základom narušenia biochémie metabolických procesov v spojivovom tkanive a tvorby morfologických substrátov, čo vedie k zmene funkcie hypotalamu, hypofýzy. , gonády, sympatiko-nadobličkový systém, sú nepochybne dôležité.

Astenický syndróm: znížená výkonnosť, zhoršenie tolerancie fyzického a psycho-emocionálneho stresu, zvýšená únava.

Astenický syndróm sa zisťuje v predškolskom veku a obzvlášť výrazne v škole, dospievaní a mladom veku, sprevádza pacientov s CTD po celý život. Závažnosť klinických prejavov asténie závisí od veku pacientov: čím starší sú pacienti, tým viac subjektívnych ťažkostí.

Valvulárny syndróm: izolovaný a kombinovaný prolaps srdcových chlopní, myxomatózna degenerácia chlopne.

Častejšie je reprezentovaný prolapsom mitrálnej chlopne (MVP) (až 70 %), menej často prolapsom trikuspidálnej alebo aortálnej chlopne, expanziou koreňa aorty a kmeňa pľúcnice; aneuryzmy Valsalvových dutín. V niektorých prípadoch sú odhalené zmeny sprevádzané javmi regurgitácie, čo sa odráža v ukazovateľoch kontraktility myokardu a objemových parametrov srdca. Durlach J. (1994) naznačil, že nedostatok horčíka môže byť príčinou MVP pri CTD.

V detskom veku (4-5 rokov) sa začína formovať aj chlopňový syndróm. Auskultačné príznaky MVP sa zisťujú v rôznom veku: od 4 do 34 rokov, ale najčastejšie vo veku 12-14 rokov. Je potrebné poznamenať, že echokardiografické údaje sú v dynamickom stave: výraznejšie zmeny sú zaznamenané počas nasledujúcich vyšetrení, čo odráža vplyv veku na stav chlopňového aparátu. Okrem toho je závažnosť chlopňových zmien ovplyvnená závažnosťou CTD a objemom komôr.

Thorakodiafragmatický syndróm: astenická forma hrudníka, deformity hrudníka (lievikovité, kýlovité), deformity chrbtice (skolióza, kyfoskolióza, hyperkyfóza, hyperlordóza a pod.), zmeny v stoji a exkurzie bránice.

Medzi pacientmi s CTD je najčastejšia lievikovitá deformácia hrudníka, druhá najčastejšia je kýlová deformita a zriedkavejšie sa zistí astenická forma hrudníka.

Začiatok tvorby torakofrénneho syndrómu spadá do raného školského veku, zreteľnosť prejavov - vo veku 10-12 rokov, maximálna závažnosť - na obdobie 14-15 rokov. Vo všetkých prípadoch lekári a rodičia zaznamenávajú lievikovitú deformáciu o 2-3 roky skôr ako kýl.

Prítomnosť torakodiafragmatického syndrómu určuje pokles dýchacieho povrchu pľúc, deformáciu lúmenu priedušnice a priedušiek; posunutie a rotácia srdca, "torzia" hlavných cievnych kmeňov. Kvalitatívne (variant deformácie) a kvantitatívne (stupeň deformácie) charakteristiky torakofrénneho syndrómu určujú charakter a závažnosť zmien v morfofunkčných parametroch srdca a pľúc. Deformácie hrudnej kosti, rebier, chrbtice a s tým spojené vysoké postavenie bránice vedú k poklesu hrudnej dutiny, zvýšeniu vnútrohrudného tlaku, narúšajú prítok a odtok krvi a prispievajú k vzniku srdcových arytmií. Prítomnosť torakodiafragmatického syndrómu môže viesť k zvýšeniu tlaku v systéme pľúcneho obehu.

Vaskulárny syndróm: poškodenie tepien elastického typu: idiopatická expanzia steny s tvorbou sakulárnej aneuryzmy; poškodenie tepien svalového a zmiešaného typu: bifurkačno-hemodynamické aneuryzmy, dolichoektázie predĺžených a lokálnych dilatácií tepien, patologická tortuozita až tvorba slučiek; poškodenie žíl (patologická tortuozita, kŕčové žily horných a dolných končatín, hemoroidné a iné žily); telangiektázie; endoteliálna dysfunkcia.

Cievne zmeny sú sprevádzané zvýšením tonusu v systéme veľkých, malých tepien a arteriol, znížením objemu a rýchlosti plnenia arteriálneho lôžka, znížením venózneho tonusu a nadmerným ukladaním krvi v periférnych žilách.

Cievny syndróm sa spravidla prejavuje v dospievaní a mladom veku a progreduje so zvyšujúcim sa vekom pacientov.

Zmeny krvného tlaku: idiopatická arteriálna hypotenzia.

Thorakodiafragmatické srdce: astenické, konstrikčné, falošné stenotické, pseudodilatačné varianty, torakofrénne pľúcne srdce.

Tvorba torakodiafragmatického srdca nastáva paralelne s prejavom a progresiou deformácie hrudníka a chrbtice na pozadí chlopňových a cievnych syndrómov. Varianty torakodiafragmatického srdca odrážajú porušenie harmónie vzťahu medzi hmotnosťou a objemom srdca, hmotnosťou a objemom celého tela, objemom srdca a objemom veľkých arteriálnych kmeňov na pozadí dysplastických- závislá dezorganizácia rastu tkanivových štruktúr samotného myokardu, najmä jeho svalových a nervových prvkov.

U pacientov s typickou astenickou konštitúciou a astenický variant torakofrénneho srdca, charakterizované znížením veľkosti komôr srdca s "normálnou" systolickou a diastolickou hrúbkou steny a medzikomorovou priehradkou, "normálnymi" ukazovateľmi hmoty myokardu - tvorbou skutočného malého srdca. Kontraktilný proces je v tejto situácii sprevádzaný zvýšením cirkulárneho stresu a intramyokardiálneho napätia v kruhovom smere do systoly, čo naznačovalo hyperreaktivitu kompenzačných mechanizmov na pozadí prevládajúcich sympatických vplyvov. Zistilo sa, že určujúcimi faktormi pri zmene morfometrických, objemových, kontraktilných a fázových parametrov srdca sú tvar hrudníka a hladina fyzický vývoj pohybového aparátu.

U niektorých pacientov s ťažkou formou CTD a rôznymi typmi deformity hrudníka (lievikovitá deformácia I., II. stupňa) sa v podmienkach zmenšenia objemu hrudnej dutiny pozoruje situácia podobná perikarditíde s vývoj dysplasticky závislé konstriktívne srdce. Zníženie maximálnej veľkosti srdca so zmenou geometrie dutín je hemodynamicky nepriaznivé, sprevádzané poklesom hrúbky stien myokardu v systole. S poklesom tepového objemu srdca dochádza ku kompenzačnému zvýšeniu celkového periférneho odporu.

U mnohých pacientov s deformitou hrudníka (lievikovitá deformácia 3. stupňa, kýlovitá deformácia), keď je srdce posunuté, keď „opúšťa“ mechanické účinky hrudnej kosti, rotuje a je sprevádzaná „torziou“ hlavnej cievnej kufre, a pseudostenotický variant torakofrénneho srdca. „Stenózny syndróm“ výstupu z komôr je sprevádzaný zvýšením napätia myokardiálnych štruktúr v meridionálnom a kruhovom smere, zvýšením systolického napätia steny myokardu s predĺžením trvania prípravného obdobia na vypudenie a zvýšenie tlaku v pľúcnej tepne.

U pacientov s kýlovou deformitou hrudníka II. a III. stupňa sa zistí zväčšenie ústia aorty a pulmonálnej artérie, spojené so znížením elasticity ciev a v závislosti od závažnosti deformity. Zmeny v geometrii srdca sú charakterizované kompenzačným zvýšením veľkosti ľavej komory v diastole alebo systole, v dôsledku čoho dutina nadobúda sférický tvar. Podobné procesy sa pozorujú zo strany pravých častí srdca a ústia pľúcnej tepny. Sformovaný pseudodilatovaný variant torakofrénneho srdca.

V skupine pacientov s diferencovaným CTD (Marfanove, Ehlers-Danlosove, Sticklerove syndrómy, osteogenesis imperfecta), ako aj u pacientov s nediferencovaným CTD s kombináciou ťažkých deformít hrudníka a chrbtice, morfometrické zmeny v pravej a ľavej komore srdca sa zhodujú: dlhá os klesá a oblasti komorových dutín, najmä na konci diastoly, čo odráža pokles kontraktility myokardu; koncové a stredné diastolické objemy klesajú. Dochádza ku kompenzačnému poklesu celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie v závislosti od stupňa poklesu kontraktility myokardu, závažnosti deformít hrudníka a chrbtice. Neustále zvyšovanie odporu pľúcnych ciev v tomto prípade vedie k tvorbe torakofrénne pľúcne srdce.

Metabolická kardiomyopatia: kardialgia, srdcové arytmie, poruchy repolarizačných procesov (I stupeň: zvýšenie amplitúdy T V2-V3, T V2 syndróm > T V3; II stupeň: T inverzia, ST V2-V3 posun nadol o 0,5-1,0 III stupeň: T inverzia, šikmý ST posun do 2,0 mm).

Rozvoj metabolickej kardiomyopatie je determinovaný vplyvom srdcových faktorov (chlopňový syndróm, varianty torakodiafragmatického srdca) a mimokardiálnych stavov (torakodiafragmatický syndróm, syndróm autonómnej dysfunkcie, vaskulárny syndróm, deficit mikro- a makroprvkov). Kardiomyopatia pri CTD nemá špecifické subjektívne symptómy a klinické prejavy, potenciálne však podmieňuje zvýšené riziko náhlej smrti v mladom veku s dominantnou úlohou v tanatogenéze arytmického syndrómu.

Arytmický syndróm: ventrikulárny extrasystol rôznej gradácie; multifokálny, monomorfný, zriedkavo polymorfný, monofokálny predsieňový extrasystol; paroxyzmálne tachyarytmie; migrácia kardiostimulátora; atrioventrikulárna a intraventrikulárna blokáda; anomálie vo vedení impulzov pozdĺž ďalších dráh; ventrikulárny preexcitačný syndróm; syndróm dlhého QT intervalu.

Frekvencia detekcie arytmického syndrómu je asi 64%. Zdrojom srdcovej arytmie môže byť ohnisko narušeného metabolizmu v myokarde. Pri porušení štruktúry a funkcie spojivového tkaniva vždy existuje podobný substrát biochemického pôvodu. Príčinou srdcových arytmií pri CTD môže byť chlopňový syndróm. Výskyt arytmií v tomto prípade môže byť spôsobený silným napätím mitrálnych hrbolčekov obsahujúcich svalové vlákna schopné diastolickej depolarizácie s tvorbou bioelektrickej nestability myokardu. Okrem toho môže prudký výtok krvi do ľavej komory s predĺženou diastolickou depolarizáciou prispieť k vzniku arytmií. Zmeny v geometrii srdcových komôr môžu byť dôležité aj pri výskyte arytmií pri vzniku dysplastického srdca, najmä torakofrénneho variantu cor pulmonale. Okrem kardiálnych príčin vzniku arytmií pri CTD existujú aj extrakardiálne, spôsobené porušením funkčného stavu sympatiku a blúdivého nervu, mechanickým dráždením srdcovej košele deformovanou kostrou hrudníka. Jedným z arytmogénnych faktorov môže byť nedostatok horčíka zistený u pacientov s CTD. V predchádzajúcich štúdiách ruských a zahraničných autorov boli získané presvedčivé údaje o príčinnej súvislosti medzi komorovými a predsieňovými arytmiami a obsahom intracelulárneho horčíka. Predpokladá sa, že hypomagneziémia môže prispieť k rozvoju hypokaliémie. Súčasne sa zvyšuje pokojový membránový potenciál, narúšajú sa procesy depolarizácie a repolarizácie a znižuje sa excitabilita bunky. Vedenie elektrického impulzu sa spomaľuje, čo prispieva k rozvoju arytmií. Na druhej strane vnútrobunkový nedostatok horčíka zvyšuje aktivitu sínusového uzla, znižuje absolútnu a predlžuje relatívnu refraktérnosť.

syndróm náhleho úmrtia: zmeny v kardiovaskulárnom systéme pri CTD, ktoré podmieňujú patogenézu náhlej smrti – chlopňové, cievne, arytmické syndrómy. Podľa pozorovaní vo všetkých prípadoch príčina smrti priamo alebo nepriamo súvisí s morfofunkčnými zmenami srdca a krvných ciev: v niektorých prípadoch ide o hrubú vaskulárnu patológiu, ktorú je možné ľahko zistiť pri pitve (prasknutie aneuryzmy aorty, mozgových tepien a pod.), v iných prípadoch náhla smrť spôsobená faktormi, ktoré sa ťažko overujú na pitevnom stole (arytmická smrť).

bronchopulmonálny syndróm: tracheobronchiálna dyskinéza, tracheobronchomalácia, tracheobronchomegália, poruchy ventilácie (obštrukčné, reštrikčné, zmiešané poruchy), spontánny pneumotorax.

Bronchopulmonálne poruchy pri DST sú modernými autormi popisované ako geneticky podmienené poruchy architektoniky pľúcneho tkaniva vo forme deštrukcie interalveolárnych prepážok a nedostatočného rozvoja elastických resp. svalové vlákna v malých prieduškách a bronchioloch, čo vedie k zvýšenej rozťažnosti a zníženej elasticite pľúcneho tkaniva. Je potrebné poznamenať, že podľa klasifikácie respiračných chorôb u detí prijatej na stretnutí pediatrických pneumológov Ruskej federácie (Moskva, 1995) sú také „súkromné“ prípady CTD dýchacích orgánov ako tracheobronchomegália, tracheobronchomalácia, bronchoektatický emfyzém, ako aj Williamsov-Campbellov syndróm sa dnes interpretujú ako malformácie priedušnice, priedušiek, pľúc.

Zmena funkčných parametrov dýchacieho systému pri CTD závisí od prítomnosti a stupňa deformácie hrudníka, chrbtice a je častejšie charakterizovaná reštriktívnym typom ventilačných porúch s poklesom celkovej kapacity pľúc (TLC). Reziduálny objem pľúc (RLV) u mnohých pacientov s CTD sa nemení alebo sa mierne zvyšuje bez zmeny pomeru objemu usilovného výdychu v prvej sekunde (FEV1) a nútenej vitálnej kapacity (FVC). Niektorí pacienti majú obštrukčné poruchy, fenomén bronchiálnej hyperreaktivity, ktorý zatiaľ nenašiel jednoznačné vysvetlenie. Pacienti s CTD predstavujú skupinu s vysokým rizikom súvisiacej patológie, najmä pľúcnej tuberkulózy.

Syndróm imunologických porúch Kľúčové slová: syndróm imunodeficiencie, autoimunitný syndróm, alergický syndróm.

Funkčný stav imunitného systému pri CTD je charakterizovaný jednak aktiváciou imunitných mechanizmov, ktoré zabezpečujú udržanie homeostázy, ako aj ich nedostatočnosťou, čo vedie k zhoršeniu schopnosti adekvátne zbavovať telo cudzorodých častíc a následne k rozvoju recidivujúcich infekčné a zápalové ochorenia bronchopulmonálneho systému. Imunologické poruchy u niektorých pacientov s CTD zahŕňajú zvýšenie hladiny imunoglobulínu E v krvi. Vo všeobecnosti sú literárne údaje o poruchách imunitného systému pri rôznych klinických variantoch CTD nejednoznačné, často protichodné, čo si vyžaduje ďalšie štúdium. Mechanizmy vzniku porúch imunity pri CTD sú doteraz prakticky nepreskúmané. Prítomnosť porúch imunity sprevádzajúcich bronchopulmonálne a viscerálne CTD syndrómy zvyšuje riziko súvisiacej patológie príslušných orgánov a systémov.

viscerálny syndróm: nefroptóza a dystopia obličiek, ptóza gastrointestinálneho traktu, panvových orgánov, dyskinéza gastrointestinálneho traktu, duodenogastrický a gastroezofageálny reflux, inkompetencia sfinkterov, divertikuly pažeráka, hiátová hernia; ptóza pohlavných orgánov u žien.

Syndróm patológie orgánu zraku: krátkozrakosť, astigmatizmus, hypermetropia, strabizmus, nystagmus, odlúčenie sietnice, dislokácia a subluxácia šošovky.

Poruchy ubytovania sa prejavujú v rôznych obdobiach života, u väčšiny skúmaných - v školské roky(8-15 rokov) a postupuje do 20-25 rokov.

Hemoragické hematomezenchymálne dysplázie: hemoglobinopatie, Randu-Osler-Weberov syndróm, recidivujúce hemoragické (dedičná dysfunkcia krvných doštičiek, von Willebrandov syndróm, kombinované varianty) a trombotické (hyperagregácia krvných doštičiek, primárny antifosfolipidový syndróm, hyperhomocysteinémia, rezistencia faktora Va na aktivovaný proteín C) syndrómy.

syndróm patológie nohy: PEC, ploché nohy (pozdĺžne, priečne), duté chodidlo.

Syndróm patológie chodidiel je jedným z najskorších prejavov zlyhania štruktúr spojivového tkaniva. Najčastejšie ide o priečne rozkročené chodidlo (priečna plochá noha), v niektorých prípadoch kombinovaná s vychýlením 1 palca von (hallus valgus) a pozdĺžna plochá noha s pronáciou nohy (plochovalgózna noha). Prítomnosť syndrómu patológie nohy ďalej znižuje možnosť fyzického vývoja pacientov s CTD, vytvára určitý stereotyp života a zhoršuje psychosociálne problémy.

Syndróm kĺbovej hypermobility: nestabilita kĺbov, dislokácie a subluxácie kĺbov.

Syndróm hypermobility kĺbov je vo väčšine prípadov určený už v ranom detstve. Maximálna hypermobilita kĺbov sa pozoruje vo veku 13-14 rokov, vo veku 25-30 rokov sa prevalencia znižuje 3-5 krát. Výskyt kĺbovej hypermobility je výrazne vyšší u pacientov s ťažkým CTD.

Vertebrogénny syndróm: juvenilná osteochondróza chrbtice, nestabilita, intervertebrálna hernia, vertebrobasilárna insuficiencia; spondylolistéza.

Vertebrogénny syndróm, ktorý sa vyvíja súbežne s rozvojom torakofrénneho syndrómu a syndrómu hypermobility, výrazne zhoršuje ich dôsledky.

kozmetický syndróm: dysplasticky závislé dysmorfie maxilofaciálnej oblasti (anomálie oklúzie, gotická obloha, výrazné asymetrie tváre); deformity končatín v tvare O a X; zmeny na koži (tenká priesvitná a ľahko zraniteľná koža, zvýšená rozťažnosť kože, šev vo forme "tissue paper").

Kozmetický syndróm CTD je výrazne zhoršený prítomnosťou malých vývojových anomálií zistených u veľkej väčšiny pacientov s CTD. Zároveň má prevažná väčšina pacientov 1-5 mikroanomálií (hypertelorizmus, hypotelorizmus, pokrčené ušnice, veľké odstávajúce uši, nízky rast vlasov na čele a krku, torticollis, diastema, abnormálny rast zubov atď.).

Mentálne poruchy: neurotické poruchy, depresia, úzkosť, hypochondria, obsedantno-fóbne poruchy, mentálna anorexia.

Je známe, že pacienti s CTD tvoria skupinu so zvýšeným psychickým rizikom, pre ktorú je charakteristické znížené subjektívne hodnotenie vlastných schopností, úrovne nárokov, emočnej stability a výkonnosti, zvýšená miera úzkosti, zraniteľnosti, depresie, konformizmu. Prítomnosť dysplastických kozmetických zmien v kombinácii s asténiou tvorí psychologické charakteristiky týchto pacientov: depresívna nálada, strata zmyslu pre potešenie a záujem o aktivity, emocionálna labilita, pesimistické hodnotenie budúcnosti, často s myšlienkami seba-bičovania. a samovražedné myšlienky. Prirodzeným dôsledkom psychickej tiesne je obmedzenie sociálnej aktivity, zhoršenie kvality života a výrazný pokles sociálnej adaptácie, ktoré sú najvýznamnejšie v adolescencii a mladom veku.

Pretože fenotypové prejavy CTD sú mimoriadne rôznorodé a prakticky nepodliehajú žiadnej unifikácii a ich klinický a prognostický význam je určený nielen závažnosťou jedného alebo druhého klinický príznak ale aj z povahy „kombinácií“ dysplasticky závislých zmien je z nášho pohľadu najoptimálnejšie používať termíny „nediferencovaná dysplázia spojivového tkaniva“, ktorá definuje variant CTD s klinickými prejavmi, ktoré nezapadajú do štruktúra dedičných syndrómov a „diferencovaná dysplázia spojivového tkaniva alebo syndrómová forma DST“. Takmer všetky klinické prejavy CTD majú svoje miesto v Medzinárodnej klasifikácii chorôb (MKCH 10). Praktik má teda možnosť v čase liečby určiť kód vedúceho CTD prejavu (syndrómu).V tomto prípade pri nediferencovanej forme CTD pri formulovaní diagnózy všetky syndrómy CTD, ktoré pacient mal by byť indikovaný, čím sa vytvorí „portrét“ pacienta, zrozumiteľný každému lekárovi, ktorý ho následne kontaktuje.

Možnosti formulácie diagnózy.

1. Základná choroba. Wolff-Parkinson-White syndróm (WPW syndróm) (I 45,6) spojený s CTD. Paroxyzmálna fibrilácia predsiení.

základné ochorenie . DST:

Thorakodiafragmatický syndróm: astenický hrudník, kyfoskolióza hrudnej chrbtice II. Astenický variant torakofrénneho srdca, prolaps mitrálnej chlopne II. stupňa bez regurgitácie, metabolická kardiomyopatia 1. stupňa;

Vegetasovaskulárna dystónia, srdcový variant;

Myopia strednej závažnosti v oboch očiach;

Ploché nohy pozdĺžne 2 stupne.

komplikácie: chronické srdcové zlyhanie (CHF) IIA, FC II.

2. Základné ochorenie. Prolaps mitrálnej chlopne II. stupeň s regurgitáciou (I 34.1), spojený s malou anomáliou vo vývoji srdca - abnormálne umiestnená chorda ľavej komory.

základné ochorenie . DST:

Thorakodiafragmatický syndróm: lieviková deformita hrudníka II. Konstrikčný variant torakofrénneho srdca. Kardiomyopatia 1 stupeň. vegetovaskulárna dystónia;

Tracheobronchomalácia. Dyskinéza žlčníka a žlčových ciest. Myopia strednej závažnosti v oboch očiach;

Dolichostenomelia, diastáza priamych brušných svalov, pupočná hernia.

Komplikácie hlavne : CHF, FC II, respiračné zlyhanie (DN 0).

3. Základné ochorenie. Chronická purulentno-obštrukčná bronchitída (J 44,0) spojená s dysplasticky závislou tracheobronchomaláciou, exacerbácia.

základné ochorenie . DST:

Thorakodiafragmatický syndróm: kýlová deformita hrudníka, kyfoskolióza hrudnej chrbtice, pravostranný rebrový hrb; pľúcna hypertenzia, dilatácia pulmonálnej artérie, torakofrenická cor pulmonale, prolaps mitrálnej a trikuspidálnej chlopne, metabolická kardiomyopatia II. stupňa. Sekundárna imunodeficiencia;

Pravá inguinálna hernia.

komplikácie: pľúcny emfyzém, pneumoskleróza, adhezívna obojstranná pleuristika, DN štádium II, CHF IIA, FC IV.

Otvorené sú aj otázky taktiky manažmentu pacientov s CTD. Dodnes neexistujú jednotné všeobecne akceptované prístupy k liečbe pacientov s CTD. Vzhľadom na to, že génová terapia je v súčasnosti pre medicínu nedostupná, musí lekár použiť akékoľvek metódy, ktoré pomôžu zastaviť progresiu ochorenia. Najprijateľnejší je syndrómový prístup k voľbe terapeutických zásahov: korekcia syndrómu autonómnych porúch, arytmických, vaskulárnych, astenických a iných syndrómov.

Vedúcou zložkou terapie by mali byť nemedikamentózne intervencie zamerané na zlepšenie hemodynamiky (fyzioterapeutické cvičenia, dávkované záťaže, aeróbny režim). Avšak často významným faktorom obmedzujúcim dosiahnutie cieľovej úrovne fyzickej aktivity u pacientov s CTD je slabá subjektívna tolerancia záťaže (množstvo astenických, vegetatívnych ťažkostí, epizód hypotenzie), čo znižuje adherenciu pacientov k tomuto typu rehabilitačných opatrení. . Takže podľa našich pozorovaní má až 63 % pacientov nízku toleranciu záťaže podľa bicyklovej ergometrie, väčšina týchto pacientov odmieta pokračovať v cvičebnej terapii (cvičebnej terapii). V tomto ohľade sa zdá sľubné použitie v kombinácii s cvičebnou terapiou vegetotropné lieky, metabolické lieky. Vhodné je predpísať magnéziové prípravky. Všestrannosť metabolických účinkov horčíka, jeho schopnosť zvyšovať energetický potenciál myokardiocytov, účasť horčíka na regulácii glykolýzy, syntéze bielkovín, mastných kyselín a lipidov, vazodilatačné vlastnosti horčíka sa široko odrážajú v početných experimentálnych a klinické štúdie. Množstvo doteraz vykonaných prác ukázalo zásadnú možnosť eliminácie charakteristických kardiálnych symptómov a ultrazvukových zmien u pacientov s CTD v dôsledku liečby magnéziovými preparátmi.

Uskutočnili sme štúdiu účinnosti postupnej liečby pacientov s príznakmi CTD: v prvom štádiu boli pacienti liečení liekom "Magnerot", v druhom bol k liečbe liekom pridaný komplex fyzioterapeutických cvičení. Do štúdie bolo zaradených 120 pacientov s nediferencovanou formou CTD s nízkou toleranciou záťaže (podľa bicyklovej ergometrie) vo veku 18 až 42 rokov ( priemerný vek 30,30 ± 2,12 roka), muži - 66, ženy - 54. Thorakodiafragmatický syndróm sa prejavoval lievikovitou deformitou hrudníka rôzneho stupňa (46 osôb), kýlovou deformitou hrudníka (49 pacientov), ​​astenickou formou hrudníka ( 7 pacientov), ​​kombinované zmeny v chrbtici (85,8 %). Valvulárny syndróm predstavoval: prolaps mitrálnej chlopne (I. stupeň — 80,0 %; II. stupeň — 20,0 %) s regurgitáciou alebo bez nej (91,7 %). U 8 osôb bolo zistené zväčšenie koreňa aorty. Ako kontrolná skupina bolo vyšetrených 30 prakticky zdravých dobrovoľníkov zodpovedajúcich pohlavia a veku.

Podľa údajov EKG boli u všetkých pacientov s CTD zistené zmeny v terminálnej časti komorového komplexu: I stupeň porušenia repolarizačných procesov bol zistený u 59 pacientov; II stupeň - u 48 pacientov bol III stupeň stanovený menej často - v 10,8% prípadov (13 osôb). Analýza variability srdcovej frekvencie u pacientov s CTD v porovnaní s kontrolnou skupinou ukázala štatisticky významne vyššie hodnoty priemerných denných ukazovateľov - SDNN, SDNNi, RMSSD. Pri porovnaní ukazovateľov variability srdcovej frekvencie so závažnosťou autonómnej dysfunkcie u pacientov s CTD sa ukázal inverzný vzťah – čím výraznejšia autonómna dysfunkcia, tým nižšie ukazovatele variability srdcovej frekvencie.

V prvej fáze komplexná terapia Magnerot bol predpísaný podľa nasledujúcej schémy: 2 tablety 3-krát denne počas prvých 7 dní, potom 1 tableta 3-krát denne počas 4 týždňov.

Výsledkom liečby bola jasná pozitívna dynamika vo frekvencii srdcových, astenických a rôznych autonómnych ťažkostí prezentovaných pacientmi. Pozitívna dynamika zmien EKG sa prejavila znížením frekvencie výskytu porúch repolarizačných procesov 1. stupňa (p.< 0,01) и II степени (р < 0,01), синусовой тахикардии (р < 0,001), синусовой аритмии (р < 0,05), экстрасистолии (р < 0,01), что может быть связано с уменьшением вегетативного дисбаланса на фоне регулярных занятий лечебной физкультурой и приема препарата магния. После лечения в пределах нормы оказались показатели вариабельности сердечного ритма у 66,7% (80/120) пациентов (исходно — 44,2%; McNemar c2 5,90; р = 0,015). По данным велоэргометрии увеличилась величина максимального потребления кислорода, рассчитанная косвенным методом, что отражало повышение толерантности к fyzická aktivita. Na konci kurzu bol teda tento ukazovateľ 2,87 ± 0,91 l/min (v porovnaní s 2,46 ± 0,82 l/min pred začiatkom terapie, p.< 0,05). На втором этапе терапевтического курса проводились занятия ЛФК в течение 6 недель. Планирование интенсивности, длительности аэробной физической нагрузки осуществлялось в зависимости от клинических вариантов недифференцированной ДСТ с учетом разработанных рекомендация . Следует отметить, что абсолютное большинство пациентов завершили курс ЛФК. Случаев досрочного прекращения занятий в связи с плохой субъективной переносимостью отмечено не было.

Na základe tohto pozorovania bol urobený záver o bezpečnosti a účinnosti magnéziového prípravku (Magnerot) z hľadiska znižovania autonómnej dysregulácie a klinických prejavov CTD, pozitívneho vplyvu na fyzickú výkonnosť, vhodnosti jeho použitia v prípravnom štádiu pred pohybová terapia, najmä u pacientov s CTD, ktorí mali spočiatku nízku toleranciu fyzickej aktivity. Povinnou súčasťou terapeutických programov by mala byť kolagén stimulujúca terapia, odrážajúca dnešné predstavy o patogenéze CTD.

Na stabilizáciu syntézy kolagénu a ďalších zložiek spojivového tkaniva, stimuláciu metabolických a správnych bioenergetických procesov je možné použiť lieky v nasledujúcich odporúčaniach.

1. kurz:

Magnerot 2 tablety 3-krát denne počas 1 týždňa, potom 2-3 tablety denne až do 4 mesiacov;

V prípade záujmu o literatúru kontaktujte prosím redaktora.

G. I. Nechaeva
V. M. Jakovlev, doktor lekárskych vied, profesor
V. P. Konev, doktor lekárskych vied, profesor
I. V. Druk, kandidát lekárskych vied
S. L. Morozov
OmGMA spoločnosti Roszdrav, Omsk
SSMA Roszdrav, Stavropol

Nediferencovaná dysplázia spojivového tkaniva

T.D. Tyabut, O.M. Karatysh

Bieloruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania, Minsk Kontakty: Tamara Dmitrievna Tyabut [chránený e-mailom]

V ľudskom tele zohráva zvláštnu úlohu spojivové tkanivo, ktoré zaberá 50-80% telesnej hmotnosti. Vykonáva 5 hlavných funkcií: biomechanickú, trofickú, bariérovú, plastickú a morfogenetickú.

Štrukturálnymi prvkami spojivového tkaniva, ktoré sa vyvíja z mezenchýmu, sú bunky: fibroblasty a ich odrody (keratoblasty, osteoblasty, chondroblasty), odontoblasty; žírne bunky (labrocyty); makrofágy (histiocyty) a extracelulárnu matricu (kolagén, elastín a vlákna mletej látky). Fibroblasty produkujú proteoglykány a glykoproteíny hlavnej látky, syntetizujú retikulárne, elastínové vlákna, kolagén a regulujú stabilitu týchto prvkov. Žírne bunky vylučujú histamín, heparín, dopamín, serotonín, regulujú priepustnosť hlavnej látky, podieľajú sa na imunitnej odpovedi a metabolizme kolagénu, ovplyvňujú zrážanlivosť krvi a metabolizmus tukov. Makrofágy (bunky schopné fagocytózy, ako aj secernujúce enzýmy, transportné proteíny, prostaglandíny, leukotriény, kyslíkové radikály) sa podieľajú na imunitných a zápalových reakciách, plnia bariérovú funkciu. Hlavným štrukturálnym proteínom extracelulárnej matrice je kolagén. V závislosti od vlastností štruktúry sa rozlišuje 19 typov kolagénu, ktorý sa nachádza v rôznych tkanivách tela. Vďaka molekulám kolagénu je zabezpečená pevnosť spojivového tkaniva a jeho tuhosť. Elastín je hlavnou zložkou väzivového aparátu, prispieva k tomu, že tkanivá sa môžu natiahnuť a vrátiť sa do predchádzajúceho tvaru ako pružina. Vďaka prítomnosti tohto proteínu získava koža, cievna stena, tkanivá srdca, pľúc, črevná stena, šľachy elastické vlastnosti. Hlavnú látku spojivového tkaniva tvoria proteoglykány, glykoproteíny, minerálne látky – soli vápnika, draslíka, horčíka, sodíka.

Husté vytvorené spojivové tkanivo je súčasťou kože, väzov, šliach, fascií, voľné neformované - v stróme iných tkanív a orgánov. Okrem toho synoviálne a serózne membrány, dentín, sklovina, zubná dreň, rohovka, skléra, sklovec oka, bazálne membrány krvných ciev a epitel, neurogliálny systém, retikulárne tkanivo pozostávajú zo spojivového tkaniva.

V súčasnosti sa pomocou molekulárno-genetických metód zisťuje štruktúra a lokalizácia génov zodpovedných za syntézu rôznych prvkov spojivového tkaniva. Génové mutácie vedúce k defektom spojivového tkaniva môžu vyvolať rozvoj širokého spektra patologických zmien v organizme.

Dysplázia spojivového tkaniva (CTD) je geneticky podmienená vývojová porucha spojivového tkaniva.

tkaniva v embryonálnom a postnatálnom období, charakterizované defektmi vláknitých štruktúr a hlavnej látky, čo vedie k poruche homeostázy na úrovni tkanív, orgánov a organizmu v podobe rôznych morfofunkčných porúch viscerálnych a pohybových orgánov s progresívnym priebehom.

Pri DST sa odhaľuje abnormálna štruktúra kolagénu a elastínu, glykoproteínov, proteoglykánov, mení sa funkcia fibroblastov. Skupina chorôb nazývaná "mukopolysacharidózy" je spojená s porušením metabolizmu základnej látky spojivového tkaniva. Tento článok bude diskutovať o DST spôsobenom patológiou jeho vláknitej časti.

V dôsledku rôznych mutácií (delécie, inzercie, bodové mutácie) v génoch kódujúcich tvorbu elastínu či kolagénu vznikajú patologické triméry vláknitých štruktúr spojivového tkaniva, čo vedie k narušeniu štruktúry a funkcie orgánov a systémov.

Syndróm CTD (SDTS) bol opísaný v krajinách SNŠ v roku 1990 (Omsk), o niečo skôr bol identifikovaný v klasifikácii chorôb kardiovaskulárneho systému New York Heart Association (NYCA).

V literatúre možno nájsť synonymá pre výraz TDTD "mezenchymálna insuficiencia", "mezenchymálna dysplázia", ​​"slabé spojivové tkanivo", "CTD", "dysplázia spojivového tkaniva so zmiešaným fenotypom", "generalizovaná TD vrátane fenotypu MASS", „izolovaná dysplázia spojivového tkaniva“, „syndróm dysplázie spojivového tkaniva“.

M.J. Glesby a kol. vyšetrovali na klinike pacientov s abnormálne dlhými končatinami, deformáciami hrudníka, striami a prolapsom mitrálnej chlopne (MVP) bez Marfanovho syndrómu. Vo všetkých prípadoch boli odhalené významné zmeny v extracelulárnej matrici spojivového tkaniva. Neskôr autori navrhli termín „MASS-fenotyp“ (sval, aorta, kostra, koža) na opis takýchto pacientov. V ruskojazyčných publikáciách sa však rozšíril výraz „DPS“.

Prideľte diferencovanú a nediferencovanú dyspláziu spojivového tkaniva. Prvú skupinu nie je ťažké diagnostikovať, pretože sa vyznačuje určitým typom dedičnosti, zistenými genetickými chybami a jasne definovaným klinickým obrazom. Diferencované CTD zahŕňajú Marfanov syndróm, Ehlers-Danlosov syndróm (Ehlers-Danlos), osteogenesis imperfecta a syndróm ochabnutej kože.

Nediferencovaná CTD (NDST) je založená na nevýraznom genetickom markere (genetický defekt s jednoznačným

fixný typ dedičnosti), ale multifaktoriálne účinky na plod, ktoré môžu spôsobiť poruchy genetického aparátu. UCTD je geneticky heterogénna skupina stavov, v ktorých súhrn fenotypových znakov nezapadá do žiadneho zo syndrómov diferencovaného CTD. V súčasnosti sa objavili publikácie o úlohe exogénnych faktorov pri rozvoji dezorganizácie spojivového tkaniva. Patria sem nepriaznivé podmienky prostredia, nedostatočná výživa, stres. Súbor fenotypových a klinických symptómov pri UCTD je spôsobený závažnosťou štrukturálnych a funkčných porúch tvrdého a voľného spojivového tkaniva a komplikáciami, ktoré sa tvoria počas ontogenézy.

Náznaky prejavov TDST sa v literatúre objavili koncom 19. storočia. Prístupy k štúdiu syndrómu samozrejme záviseli od diagnostických možností tej doby.

V roku 1892 A.N. Chernogubov (profesor, dermatológ) ako prvý popísal kĺbovú hypermobilitu a hyperelasticitu kože na príklade niekoľkých pacientov. V roku 1896 sa objavil popis Marfanovho syndrómu.

V roku 1901 E. Ehlers (dánsky dermatológ) a v roku 1908 H.A. Danlos (francúzsky dermatológ) opísal komplex symptómov, ktorý spája kožnú hyperextenzibilitu, široké atrofické jazvy, kĺbovú hypermobilitu, ktorá bola potom pomenovaná po nich. V súčasnosti existuje 6 typov Ehlersovho-Danlosovho syndrómu: klasický, hypermobilný, vaskulárny, kyfoskoliotický, artrochalázia, dermatosparaxický.

A.J. Lewis, J.P. Reidy a potom P.H. Beighton opísal u svojich pacientov takzvaný syndróm ochabnutej kože, ploché nohy. Tieto znaky, vrátane znakov vzhľadu, boli často vysledované v niekoľkých generáciách.

V roku 1967 J.A. Kirk a kol., berúc do úvahy komplex symptómov, ktorý je založený na kĺbovej hypermobilite, navrhli termín „syndróm kĺbovej hypermobility“, uvádzajúci identifikáciu symptómov synovitídy a charakteristických fenotypových znakov v skupine detí. Následne sa táto štúdia syndrómu kĺbovej hypermobility bude nazývať „priekopnícka“.

V 60-70 rokoch XX storočia. Zavedenie echokardiografie do klinickej praxe umožnilo identifikovať rôzne lézie srdca a krvných ciev zahrnutých do komplexu symptómov UCTD.V literatúre existuje veľa opisov aortálnej stenózy a (alebo) stenózy pľúcnej artérie medzi príbuznými.

A.J. Lewis a kol. hlásilo 5 z 9 bratrancov a sesterníc s aortálnou stenózou a „špecifickou“ vzhľad. Od druhej polovice XX storočia. existoval názor, že fenotypové prejavy a duševný vývoj u jedincov s UCTD sú vzájomne prepojené, preto v roku 1989 M.A. Schmidt znovu vyšetril členov tejto rodiny a ukázal, že duševný vývoj ľudí nezávisí od prítomnosti týchto prejavov.

Významne často sa u ľudí so srdcovou patológiou na pozadí UCTD (hlavne MVP) vyskytujú anomálie skeletu, najmä deformácia hrudníka, skolióza a syndróm "priameho chrbta".

Od roku 1988 sa objavujú články o genetických, histologických štúdiách u pacientov s TDTS. Ge-

Netický determinizmus porúch metabolizmu spojivového tkaniva potvrdzujú výsledky mnohých štúdií. V roku 1991 R.J. Damkier, popisujúci zvýšenú rozťažnosť kože, divertikuly čriev, ventrálne hernie u 6 príbuzných po 5 generácií, naznačil, že tieto prejavy sú založené na zhoršenom vývoji elastických vlákien. V roku 1994 P.D. Kumar a kol. odhalil u 4 príbuzných patriacich do 3 generácií stenózu aorty, pľúcnych tepien, špecifické vonkajšie znaky a potvrdil aj vzťah medzi zmenami v géne elastínu a vznikom supravalvulárnej stenózy. O niečo neskôr, M.S. Zhang a kol. (1999) poukázali na možnosť mutácie génu elastínu u jedincov so zvýšenou rozťažnosťou kože. Za posledných 20 rokov sa počet prác venovaných štúdiu tvorby a funkcie elastínu a kolagénu v ľudskom tele neznížil.

Spolu s veľkým počtom štúdií o tvorbe známych proteínov do konca 20. objavili sa nové údaje o štruktúre a tvorbe spojivového tkaniva. Medzi nimi je potrebné poznamenať izoláciu špecifického proteínu spojivového tkaniva - fibrilínu z ľudských fibroblastov (L.Y. Sakai et al., 1986). Autori dokázali vysoký obsah tohto proteínu v koži, pľúcach, obličkách, cievnej sieti orgánov, chrupavkovom a svalovom tkanive, šľachách, rohovke.

Od roku 1990 sa uskutočňujú hĺbkové štúdie štruktúrnych zložiek elastických vlákien. Teraz je známe, že elastické vlákna sú komplexné polyméry extracelulárnej matrice, pozostávajúce z najmenej 19 rôznych proteínov kódovaných 3 génmi. Výsledkom je, že keď dôjde k mutáciám v týchto génoch, v proteínoch, ktoré oplývajú elastickými vláknami, odhalí sa celá škála fenotypových prejavov – od štruktúrnych znakov kostry, kože až po cievne a očné defekty.

C.L. Maslen a kol. izolované úseky DNA kódujúce gén pre fibrilín. G.M. Corson a kol. (1993) podrobne opísali štruktúru génu. V roku 1999 N.J. Biery a kol. vypočítali, že hmotnosť génu FBN 1 je 200 kb.

V roku 1993 N.S. Dietz a kol. identifikovali 4-nukleotidový inzert, ktorý viedol k mutácii génu FBN 1 u pacienta s MVP, dolichostenomeliou, včasnou krátkozrakosťou a striami, ale bez špecifických príznakov Marfanovho syndrómu. Doplnkové vyšetrenie matky a brata pacienta, popis spoločných fenotypových znakov (štíhlosť tela, krátkozrakosť, MVP) umožnilo priradiť predstaviteľov tejto rodiny do skupiny pacientov s fenotypom MASS.

U pacientov s Marfanovým syndrómom sa izoluje asi 200 typov mutácií v géne FBN 1. Použitie gélovej elektroforézy umožnilo identifikovať niektoré typy mutácií v géne FBN 1 u pacientov s UCTD.

V súčasnosti sú geneticky charakterizované jednotlivé podtypy Ehlersovho-Danlosovho syndrómu, boli nájdené gény zodpovedné za vznik Marfanovho syndrómu a osteogenesis imperfecta, zaznamenaná tendencia dediť UCTD po ženskej línii a hľadanie biochemických markerov tzv. TDTD pokračuje.

Zistilo sa, že vývoj niektorých variantov TDTS je založený na systémovej vrodenej menejcennosti.

spojivového tkaniva v dôsledku geneticky podmieneného defektu syntézy kolagénu typu III spojeného s deficitom peptidáz, ktorý narúša pomer kolagén-prokolagén k zvýšeniu obsahu prokolagénu a vedie k zvýšeniu podielu nezrelého kolagénu v tkanivách a orgánoch. Vzhľadom na to, že spojivové tkanivo je integrálnou štruktúrou, patológia vláknitých štruktúr časom nevyhnutne spôsobí patologické zmeny v iných zložkách extracelulárnej matrice, čo povedie k narušeniu základných funkcií spojivového tkaniva.

Spolu s rozsiahlym zavedením genetických, imunohistochemických a biochemických metód diagnostiky UCTD sa hlavné miesto v klinickej praxi venuje určovaniu fenotypových príznakov CTD. Je potrebné poznamenať, že dokonca aj s prítomnosťou genetického poradenstva nie je možné presne klasifikovať CTD. Prítomnosť 3-4 fenotypových príznakov CTD (morfodysplázie) má veľký význam pre začatie hľadania malých srdcových anomálií.

Napriek každoročne stúpajúcemu záujmu o problematiku CTD nebol tento syndróm vyčlenený ako samostatná nosológia. Syndrómy diferencovaného DST a UCTD možno nájsť v samostatných sekciách XIII, XVII tried ICD-10.

UCTD často nie je diagnostikovaná, prebieha pod rúškom inej patológie. V dôsledku toho je ťažké určiť skutočnú frekvenciu tohto syndrómu v populácii, pretože CTD sa môže prejaviť u pacientov len s niekoľkými jemnými príznakmi.

K dnešnému dňu neexistuje konsenzus, či je UCTD choroba. Množstvo autorov uvádza, že UCTD je patologický stav, ktorý možno považovať za ochorenie, keď sa vyskytnú klinicky významné lézie orgánov a systémov.

Iní autori považujú UCTD za ochorenie charakterizované nielen morfologickými zmenami, poruchou organogenézy, ale aj autonómnymi poruchami, arytmiou. Existujú návrhy týkajúce sa asociácie UCTD s neurocirkulačnou asténiou, ktorá môže byť spôsobená súčasným uložením systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky a spojivového tkaniva v embryogenéze.

Izraelskí vedci dokázali, že pacienti s CTD nemusia vykonávať špeciálne testy, ktoré hodnotia stav autonómneho nervového systému. Všetci pacienti mali známky autonómnej dysfunkcie, signifikantne častejšie sa vyskytli presynkopálne stavy, prerušenia činnosti srdca, dyskomfort na hrudníku, únava, slabá tolerancia tepla. Na druhej strane L.A. Freed a spol. ktorí študovali prevalenciu MVP v populácii ukázali, že frekvencia autonómnej dysfunkcie sa významne nelíšila v skupinách s a bez MVP.

V posledné roky mnohí autori zaznamenávajú zvýšenie prevalencie porúch v štruktúre a metabolizme spojivového tkaniva vo forme malých srdcových anomálií. Patria sem prolaps chlopne, abnormálne akordy (AC), aneuryzmy predsieňového septa, bikuspidálna aortálna chlopňa, ktoré boli pred zavedením ultrazvuku srdca do klinickej praxe považované za vrodené alebo získané srdcové chyby. Frekvencia MVP a ACh v populácii - respektíve 4-12 resp

2-30 %; sú pozadím vzniku komplikácií – porúch rytmu a vedenia, obehového zlyhania, infekčnej endokarditídy, mozgovej tromboembólie a náhlej smrti. Pri MVP je štruktúra mitrálnej chlopne charakterizovaná zmenou strednej vrstvy vo forme myxomatóznej reštrukturalizácie. V dôsledku rastu myxoidnej strómy sa chlopne zväčšujú a začínajú prolapsovať. Trhanie a fragmentácia kolagénových vlákien detekovaná elektrónovou mikroskopiou zároveň vytvára priaznivé podmienky pre vznik krvných zrazenín.

Pri UCTD dochádza k štrukturálnym zmenám v tepnách a žilách rôznej lokalizácie a kalibru, ktoré môžu viesť k vzniku arteriálnych aneuryziem, kŕčových žíl v mladom veku, poruche cievnej funkcie a rozvoju závažných hemodynamických zmien.

Opisuje sa torakodiafragmatický syndróm s UCTD, charakterizovaný zmenšením objemu hrudnej dutiny, zmenšením cievneho riečiska pľúcneho obehu, zvýšením tlaku v systéme pľúcnej tepny, kompresiou, posunom a rotáciou veľkých ciev. a srdce.

Pacienti s fenotypovými markermi UCTD často vykazujú pretrvávajúce prejavy gastroezofageálnej refluxnej choroby, zvýšené krvácanie, hemoglobinopatiu a trombocytopatiu.

Klinickými a morfologickými prejavmi SDTS sú aj zmeny v reprodukčnom (anomálie vo vývoji a umiestnení pohlavných orgánov, spontánne potraty, dysfunkcia vaječníkov u žien, eunuchoidizmus a varikokéla u mužov), močových (nefroptóza, zdvojenie obličiek a močové cesty, atopia panvového systému), respiračné (polycystický, spontánny pneumotorax neznámeho pôvodu, tracheobronchiálna dyskinéza, hyperventilačný syndróm), ako aj svalový, kostrový systém, koža, patológia kĺbov, orgány zraku, krvný systém.

Systémová povaha poškodenia spojivového tkaniva pri UCTD nemôže ovplyvniť priebeh tehotenstva a pôrodu. Údaje o zdravotnom stave žien v reprodukčnom veku s UCTD v ruskej a zahraničnej literatúre sú vzácne a protichodné, pričom závažnosť UCTD podľa trimestrov nebola porovnávaná, zdravotný stav tehotných žien s UCTD a v kontrolnej skupine žien bez príznaky syndrómu neboli porovnávané.

Takéto prejavy TDTS, ako sú patológia kardiovaskulárneho systému, podváha, deformácia hrudníka, patológia chrbtice, kŕčové žily, ploché nohy atď., negatívne ovplyvňujú zdravie tehotných žien a môžu viesť k abnormalitám v priebehu tehotenstva a zvýšiť riziko predčasného pôrodu, úmrtia plodu alebo podvýživy.

So zvyšujúcim sa trvaním tehotenstva sa môže zvýšiť počet fenotypových príznakov TDST v dôsledku zvýšenia zaťaženia všetkých systémov a orgánov.

Klinicky významné prejavy TDTS sa však môžu vyskytnúť nielen počas tehotenstva, ale aj pri vystavení akémukoľvek stresovému faktoru, ktorý vedie k rozpadu adaptácie.

Prezentované literárne údaje teda naznačujú relevantnosť štúdia rôznych variantov SDST, pretože problém má ďaleko od konečného riešenia. TDTS je patologický stav, na pozadí ktorého má priebeh iných chorôb svoje vlastné charakteristiky, ktoré si vyžadujú starostlivé posúdenie fenotypových prejavov v spojení so zvláštnym

zyem klinického obrazu (arytmia, spontánny pneumotorax, krvácanie, spontánny potrat). To si vyžaduje ďalšie hĺbkové štúdium tohto syndrómu, a to nielen s cieľom vyvinúť jeho diagnostické kritériá, ale aj vytvoriť preventívne a terapeutické stratégie pre túto kategóriu pacientov.

1. Alekseev A.A. Integratívna (systémová, rodinná) medicína spojivového tkaniva. M.: Lenand, 2005, 517 s.

2. Egorova L.V. Algoritmus praktického lekára na včasnú detekciu idiopatického prolapsu mitrálnej chlopne Metóda. príspevok. Omsk, 1999, 18 s.

3. Zemtsovský E.V. Dysplázia spojivového tkaniva srdca. Petrohrad: Politeks, 2000, 115 s.

4. Zemtsovský E.V. dysplastické fenotypy. Dysplastické srdce: analytické. prehľad. SPb., 2007, 80 s.

5. Kaznacheev V.P., Mayansky D.N. Spojivové tkanivo a stromálno-parenchýmové vzťahy v patológii. Patol physiology and experimental therapy 1988;4: 79-83.

6. Serov V.V., Shekhter A.B. Spojivové tkanivo. M.: Medicína, 1981, 312 s.

7. Pekár PB. a kol. Chordae tendinee mitrálnej chlopne: histopatologické zmeny. Hum Pathology 1998;19:507-12.

8. Kallenberg C.G. Prekrývajúce sa syndrómy, nediferencované ochorenie spojivového tkaniva a iné fibrotizujúce stavy. Curr Opin Rheumatol 1995;7(6):568-73.

9. Dysplázia spojivového tkaniva: Symp.materiály. Omsk, 1. novembra 2002. Ed. GI. Nechaeva. Omsk, 2002, 167 s.

10. T. Kadurina, M. A. Korzhenevskaya,

Mikheev V.S. Genetická analýza v rodinách s generalizovanou dyspláziou spojivového tkaniva, vrátane fenotypu MASS. Arter Hyper 1999;5(1):26-7.

11. Kadurina TI. Dedičné kolagenopatie: klinika, diagnostika, liečba, lekárske vyšetrenie. Petrohrad: Nevsky dialekt, 2000;270 s.

12. Rabkin E. Aktivované intersticiálne myofibroblasty exprimujú katabolické enzýmy a sprostredkovávajú remodeláciu matrice v myxomatóznych srdcových chlopniach. Circulation 2001;104(21):2525-32.

13. Schmidt M.A. a kol. Autozomálne dominantná supravalvulárna aortálna stenóza: veľká trojgeneračná rodina. Am J Med Genet 1989; 32 (3): 384-9.

14 Cheah K.S. Kolagénové gény a dedičné ochorenie spojivového tkaniva. Biochem J 1985;229(2):287-303.

15. Zhang M.-C. a kol. Cutis laxa vznikajúce z posunových mutácií v exóne 30 génu elastínu (ELN). J Biol Chem 1999; 274 (2): 981-6.

16. Bennett C.P. a kol. Vylúčenie kalcitonínu ako kandidátskeho génu pre základný defekt v rodine s autozomálne dominantnou supravalvulárnou stenózou aorty.

J Med Genet 1988;25(5):311-2.

17. Corson G.M. a kol. Fibrilín viaže vápnik a je kódovaný cDNA, ktoré odhaľujú multidoménu štruktúru a alternatívne zostrihané exóny na 5-prime konci. Genomics 1993;17(2):476-84.

18. Henney A.M. a kol. Genetický dôkaz, že muta-

Tóny v génoch kolagénu COL1A1, COL1A2, COL3A1 alebo COL5A2 nie sú zodpovedné za prolaps mitrálnej chlopne. Br Heart J 1989;61(3):292-9.

19 Disse S. a kol. Mapovanie prvého lokusu pre autozomálne dominantný myxomatózny prolaps mitrálnej chlopne na chromozóm 16p11.2-p.12.1. Am J Hum Genet 1999;65(5):1242-51.

20. Milewicz D.M., Urban Z., Boyd C. Genetické poruchy systému elastických vlákien. Matrix Biology 2000;19(6):471-80.

21. Maslen C.L. a kol. Čiastočná sekvencia kandidátskeho génu pre Marfanov syndróm. Nature 1991; 352 (6333): 334-7.

22. Biery N.J. a kol. Revidovaná genómová organizácia FBN1 a význam pre regulovanú génovú expresiu. Genomics 1999;56(1):70-7.

23 Boudoulas H. a kol. Prolaps mitrálnej chlopne a syndróm prolapsu mitrálnej chlopne: diagnostická klasifikácia a patogenéza symptómov. Am Heart J 1989;118(4):796-818.

24. Anisimová E.L., Baburová E.M. Hemoragická telangiektázia ako prejav dysplázie spojivového tkaniva. Ter arch 1987;6:66-7.

25. Gordon I.B., Rassokhin V.M., Nikitina T.N. Konštitučná (geneticky podmienená) vegetatívna dystónia a dysplázia spojivového tkaniva pri „idiopatickom“ prolapse mitrálnej chlopne. Kardiológia 1984;1:63-7.

26. Barkagan Z.S. ai.O poruchách zrážanlivosti krvi u pacientov s mezenchymálnou dyspláziou. Hematol transfuziol 1993;5:128-30.

27. Trisvetová E.L., Bova A.A. Prolaps mitrálnej chlopne. Kardiológia 2002;8:68-74.

28. Trisvetova E.L., Bova A.A., Feshchenko S.P. Vrodená dysplázia spojivového tkaniva: klinická a molekulárna diagnostika. Med News 2000;5:23-9.

29. Glesby M.J. Pyeritz R.E., Asociácia prolapsu mitrálnej chlopne a systémových abnormalít spojivového tkaniva. Fenotypové kontinuum. JAMA 1989; 262 (4): 523-8.

30. Smolnová T.Yu. Vzájomný vzťah genitálneho prolapsu u žien so syndrómom hypermobility kĺbov pri dysplázii spojivového tkaniva. Ter arch 2004;11:28-32.

31. Gnusaev S.F., Apenchenko Yu.S.,

Ivanova I.I. Vzťah gastroezofageálneho refluxu a príznaky dysplázie spojivového tkaniva u detí a dospievajúcich: príručka pre lekárov. M., 2004, 35 s.

32. Zemtsovsky E.V., Reeva S.V. Diagnóza autonómnej dysfunkcie u mladých ľudí s dyspláziou spojivového tkaniva srdca. Dysplázia spojivového tkaniva: Symp.materiály. Omsk, 1. novembra 2002

Omsk, 2002;24.-7.

33. Kovaleva G.P. Porušenie rytmu a vedenia srdca u pacientov so syndrómom dysplázie spojivového tkaniva srdca. Kremeľský med 1998;1:33-5.

34. Martynov A.I. Zvláštnosti psychického a vegetatívneho stavu pacientov so syndrómom dysplázie srdcového spojivového tkaniva. Klin Vestn 1995;3:10-3.

35. Savelyeva I.V. Priebeh tehotenstva a výsledok pôrodu pre matku a plod s dyspláziou spojivového tkaniva. Abstraktné dis. ... cukrík. med. Sciences, 2002, 20 s.

36. Stepura O.B. Syndróm dysplázie spojivového tkaniva srdca. Abstraktné dis. . doc. med. vedy. M., 1995, 48 s.

37. Tikhonova O.V., Nechaeva G.I., Druk I.V. Vegetatívna dysfunkcia pri dysplázii spojivového tkaniva v praxi domáceho lekára. Problémy a perspektívy rozvoja rodinného lekárstva na Sibíri federálny okres: materiály medziregionálnych. vedecko-praktické. konf.,

38. Shilyaev R.R., Shalnova S.N. Dysplázia spojivového tkaniva a jej vzťah k patológii vnútorných orgánov u detí a dospelých. Vopr moderná pediatria 2003;2(5):61-7.

39. Jakovlev V.M., Nechaeva G.I. Kardiorespiračné syndrómy pri dysplázii spojivového tkaniva. Omsk, 1994, 217 s.

40. Trisvetová E.L., Bova A.A. Drobné anomálie srdca. Klinový med 2002;1: 9-15.

41. Storozhakov G.I. Infekčná endokarditída u pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne. Ter arch 1983;5:116-8.

42. Stepura O.B. Abnormálne umiestnené akordy ako prejav syndrómu dysplázie spojivového tkaniva srdca. Kardiológia 1997;12:74-6.

43. Hecht F, Beals R.K. "Nový" syndróm vrodenej kontrakturálnej arachnodaktýlie pôvodne opísaný Marfanom v roku 1986. Pediatria 1972; 49(4):574-9.

44. Marfan A.B. Un case de deformation congenital des quatre members plus prononcee aux extremities caracterisee par l'longement des os as a určitým stupňom d'amincissement. Bull Mem Soc Med Hip 1896;13:220-6.

45. Graham R. Hypermobilita kĺbov – 100 rokov po Černogubovovi. Ter arch 1992;64(5):103-5.

46. ​​​​Beighton P., Grahame R., Bird H.A. Hypermobilita kĺbov 3 ed. Londýn: Springer-

Verlag 1999; 182 rubľov.

47. Vtáčik H.A. kĺbová hypermobilita. Br J Rheumatol 1992;31(3):205-6.

48 Beighton P. a kol. Medzinárodná nosológia dedičných porúch spojivového tkaniva, Berlín, 1986.

Am J Med Genet 1988; 29 (3): 581-94.

49 Reidy J.P. Cutis hyperelastica (Ehlers-Danlos) a cutis laxa. Br J Plast Surg 1963;16:84-94.

50. Lewis A.J. a kol. Supravalvulárna aortálna stenóza. Správa o rodine so zvláštnymi somatickými črtami a normálnou inteligenciou. Dis Chest 1969;55(5):372-9.

51. Kirk J.A., Ansell B.M., Bywaters E.G. Syndróm hypermobility: Muskuloskeletálne ťažkosti spojené s generalizovanou hypermobilitou kĺbov. Ann Rheum Dis 1967;26(5):419-25.

52. Belenky A.G., Nasonov E.L. Patológia chrbtice s hypermobilitou kĺbov.

Rus med zhurn 2003;11(23):1285-7.

53. McDonald A. H., Gerlis L. M., Sommerville J. Familiárna arteriopatia s pridruženými pľúcnymi a systémovými arteriálnymi stenózami. Br Heart J 1969; 31 (3): 375-85.

54. Antia A.U. a kol. Patogenéza syndrómu supravalvulárnej aortálnej stenózy. J Pediatr 1967;71(3):431-41.

55 Miller N.H. Príčina a prirodzená anamnéza adolescentnej idiopatickej skoliózy. Orthop Clin North Am 1999;30(3):343-52.

56. Pyeritz R.E., McKusick V.A. Marfanov syndróm: diagnostika a liečba. N Engl J Med 1979;300(14):772-7.

57. Silný W.B. a kol. Systémová a pľúcna arteriálna dysplázia spojená s neočakávanou smrťou v detstve. J Pediatr 1970;77(2):233-8.

58. Makolkin V.I., Podzolkov V.I.,

Rodionov A.V. Polymorfizmus klinických prejavov syndrómu dysplázie spojivového tkaniva. Ter arch 2004;11:77-80.

59. Jakovlev V.M., Gorjačev A.N., Nechaeva GI. Kardio- a hemodynamika u dospelých s pectus excavatum. Ortopéd, traumatológ a protetik 1987;5:20-3.

60 Schutte J.E. a kol. Výrazné antropometrické charakteristiky žien s prolapsom mitrálnej chlopne. Am J Med 1981;71(4):533-8.

61. Salomon J., Shah P.M., Heinle R.A. Abnormality hrudného skeletu pri prolapse mitrálnej chlopne. Am J Cardiol 1975;36(1):32-6.

62. Ťahák J.A. K pochopeniu príčiny prolapsu mitrálnej chlopne. Am J Hum Genet 1999;65(5):1238-41.

63. Kumar P.D. Je prolaps mitrálnej chlopne prejavom adolescentného rastového skoku? Med Hypotheses 2000;54(2):189-92.

64. Dietz H.C. a kol. Štyri nové mutácie FBN1: význam pre hladinu mutantného transkriptu a väzbu vápnika v doméne podobnej EGF v patogenéze Marfanovho syndrómu. Genomics 1993;17(2):468-75.

65. Handler C.E., Child A., Light W.D. Prolaps mitrálnej chlopne, poddajnosť aorty a kožný kolagén pri syndróme hypermobility kĺbov. Br Heart J 1985;54(5):501-8.

66. Pyeritz R.E., Rimoin D.L., Connor J.M. a kol. Poruchy fibrilínov a mikrofibrilogenézy: Marfanov syndróm, fenotyp MASS, kontraturálna arachnoduktýlia a súvisiace stavy. Princípy a prax lekárskej genetiky 3. vydanie. New York: Churchill Livingstone, 1996; 301 s.

67. Sakai L.Y, Keene D.R., Engvall E. Fibrillin, nový 350 kD glykoproteín, je súčasťou extracelulárnych mikrofibríl. J Cell Biol

1986;103(6)1:2499-09.

68. Bova A.A., Trisvetová E.L. Drobné anomálie srdca (klinický význam, diagnóza, komplikácie): návod na použitie.

Minsk: BSMU, 2001; 16 s.

69. Bubnov Yu.I., Košechkin V.L. Genetická konštitúcia ako základ predispozície ku kardiovaskulárnym ochoreniam. In: Novinky športovej a lekárskej antropológie. M., 1990;2:63-4.

70. Oganov R.G., Kotovskaya E.S., Gemonov V.V. Fenotypové znaky štruktúry spojivového tkaniva u osôb s kardiovaskulárnymi ochoreniami. Kardiológia 1994;10:22-7.

71. Martynov A.I. Prolaps mitrálnej chlopne: časť I. Fenotypové znaky a klinické prejavy. Cardiology 1998;1:72-80.

72. Alarcon G.S. Neklasifikované alebo nediferencované ochorenie spojivového tkaniva. Clin Rheumatol 2000;14(1):125-37.

73. Digilio M.C. a kol. Polyvalvulárne ochorenie srdca spojené s nízkym vzrastom, anomáliami tváre a mentálnou retardáciou: ďalšia rodinná správa.

Am J Med Genet A 2004;127A(1):101-3.

74. Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a príbuzných zdravotných problémov: desiata revízia. SZO. Moskva: Medicína, 1995, 1 (3): 665 s.

75. James P.A., Aftimos S., Skinner J.R. Familiárny prolaps mitrálnej chlopne spojený s nízkym vzrastom, charakteristickou tvárou a náhlou smrťou. Am J Med Genet A 2003;119A(1):32-6.

76. Bon Tempo C.P. a kol. Rádiografický vzhľad hrudníka pri syndróme neskorého systolického šelestu systolického kliknutia. Am J Cardiol 1975;36(1):27-31.

77. 77. Cohen M.E. a kol. Vysoká familiárna prevalencia neurocirkulačnej asténie (úzkostná neuróza, syndróm námahy). Am J Hum Genet 1951; 31 (2): 126-58.

78. Wayne A.M. a iné vegetatívne poruchy pri prolapse mitrálnej chlopne. Kardiológia 1995;2:55-8.

79. Martynov A.I. Prolaps mitrálnej chlopne: časť II. Porucha rytmu a psychický stav. Cardiology 1998;2:74-81.

80. Shvarts Yu.G., Saleeva E.V. Autonómne poruchy u pacientov s paroxyzmálnou supraventrikulárnou tachyarytmiou. Kardiológia 2001;7:25-9.

81. Bennis A. a kol. Kardiovaskulárne prejavy dedičných dysplázií spojivového tkaniva. Ann Cardiol Angiol 1993;42(4):173-81.

82. Venkatesh A. a kol. Prolaps mitrálnej chlopne pri úzkostnej neuróze (panická porucha). Am Heart J 1980;100(3):302-5.

83. Gazit Y. a kol. Dysautonomia pri syndróme hypermobility kĺbov. Am J Med 2003;115(1):33-40.

84. Oslobodený L.A. a kol. Prevalencia a klinický výsledok prolapsu mitrálnej chlopne. Engl J Med 1999; 341 (1): 1-7.

85. Marks A.R. a kol. Identifikácia vysokorizikových a nízkorizikových podskupín pacientov s prolapsom mitrálnej chlopne. N Engl J Med 1989; 320 (16): 1031-6.

86. Perloff J.K., Child J.S. Klinické a epidemiologické problémy pri prolapse mitrálnej chlopne: prehľad a perspektíva. Am Heart J 1987;113(5):1324-32.

87. Perloff J.K., Child J.S., Edwards J.E. Nový

usmernenia pre klinickú diagnostiku prolapsu mitrálnej chlopne. Am J Cardiol 1986;57(13):1124-9.

88. Grahame R. a kol. Klinická a echokardiografická štúdia pacientov so syndrómom hypermobility. Ann Rheum Dis 1981;40(60):541-6.

89. Ryža G.P. a kol. Familiárny syndróm mŕtvice spojený s prolapsom mitrálnej chlopne. Ann Neurol 1980;7(2):130-4.

90. Darsee J.R. a kol. Prevalencia prolapsu mitrálnej chlopne u pravdepodobne zdravých mladých mužov. Circulation 1979;59(4):619-22.

91. Shappell S.D. a kol. Náhla smrť a familiárny výskyt stredného systolického kliknutia, syndróm neskorého systolického šelestu. Circulation 1973;48(5):1128-34.

92 Rogan K. a kol. Familiárne myxomatózne chlopňové ochorenie. Am J Cardiol 1989;63(15):1149-51.

93. Nasonová V.A. Tráviace orgány a systémové ochorenia spojivového tkaniva. Klinový med 1979;10:5-10.

94. Vanina L.V. Tehotenstvo a kardiovaskulárne ochorenia. M.: Medicína, 1991, 224 s.

95. Eliseeva I.V. Klinické a funkčné znaky somatického stavu a priebehu pôrodu u žien s prolapsom mitrálnej chlopne. Klinový med 2003;81(3):22-4.

96. Klemenov A.V., Tkacheva O.N., Vertkin A.L. Dysplázia spojivového tkaniva a tehotenstvo (prehľad). Ter arch 2004;11:80-3.

97. Manukhin I.B., Shekhtman M.M.,

Nevzorov O.B. Tehotenstvo a pôrod u pacientov s mitrálnym srdcovým ochorením. M.: Tria-da-X, 2001; 144 s.

98. Yakutovskaya S.L. Vlastnosti osobnosti žien s hrozbou potratu. Zdravie 1998;2:26-8.

99. Odborný konsenzuálny dokument o manažmente kardiovaskulárnych ochorení počas tehotenstva. Eur Heart J 2003;24(8):761-81.

100. Jana N., Vasishta K., Khunnu B. Tehotenstvo v súvislosti s prolapsom mitrálnej chlopne. Ázia Oceánia J Obstet Gynaecol 1993;19(1):61-5.

101. Chia Y.T. a kol. Vrodená srdcová choroba matky a výsledok tehotenstva. J Obstet Gynaecol Res 1996;22(2):185-91.

102. Rayburn WF., Fontana M.E. Prolaps mitrálnej chlopne a tehotenstvo. Am J Obstet Gynecol 1981;141(1):9-11.

103. Vegetatívne poruchy: klinika, diagnostika, liečba: sprievodca.

Ed. A.M. Wayne. M.: MIA, 2003, 750 s.

104. Gordon I.B., Gordon A.I. Cerebrálne a periférne autonómne poruchy v klinickej kardiológii. M.: Medicína, 1994, 160 s.

105. Dysplázia spojivového tkaniva. http://dst.omsk-osma.ru/c_5.html.

106. Martynov A.I. Prolaps mitrálnej chlopne ako psychosomatický problém: prehľad. Ter arch 2000;10:27-30.

107. Selye G. Stres bez úzkosti. Riga: Vieda, 1992; 107 s.

108. Meyerson F.Z. a iná Fyziológia adaptačných procesov. M.: Nauka, 1986, 638 s.

109. ^rdo I. Ein aus Daten der Blutzirkulation kalkulierter Index zur Beurteilung der vegetativen Tonuslage. Acta Neurovegetativa 1966;29(2):250-68.